机械通气抢救急性心肌梗死伴泵衰1例

1 病历摘要

患者，男，55岁，已婚。因心前区疼痛、胸闷、大汗3h入院，心电图示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死。急诊冠状动脉造影示右冠完全阻塞，左旋支完全闭塞。即行PTCA术，左旋支安放支架1个。并应用抗凝、扩冠药物等基础治疗。患者胸痛、胸闷减轻。次日患者突发呼吸困难、气促、胸闷加剧，查体:呼吸36次/min，血压70/30mmHg，双肺满布湿性罗音及哮鸣音，X线胸片示肺水肿。诊断急性心肌梗死泵衰、心源性休克。拟多巴胺、硝普钠静滴。面罩BiˉPAP通气治疗，IPAP20cmH₂O，EPAP8cmH₂O。吸氧浓度为5升/min，1:E为1:2，并行主动脉内9.0kPa，SaO₂94.3%，球囊反搏。血气示pH7.501，PaCO₂4.1kPa，PaO₂患者呼吸困难减轻，双肺湿性罗音减少，血压在大剂量多巴胺维持下仍不稳定。于3月7日再次呼吸困难加剧，出现意识碍障，双肺满布湿性罗音，立即改气管插管机械通气，容量控制方式，潮气量640ml，频率20次/min，呼气末正压（PEEP）8cmH₂O，1:E1:1.9，FiO₂65%，1h后血气示pH7.466，PaCO₂4.9kPa，PaO₂10.9kPa，SaO₂96.8%，1天后患者病情稳定，双肺湿性罗音明显减少，复查X线胸片示肺水肿吸收，PEEP改为6cmH₂O，FiO₂45%，潮气量为540ml，3月9日停用主动脉内球囊反搏。彩超示右室增大，左心功能不全，EF0.8，改用PSV++SIMV脱机失败，3月10日行气管切开，根据病情调节呼吸机参数，18日脱机，20日拔除气管切开导管。病人痊愈出院，随访2年患者生活自理。

2 讨论

急性心肌梗死、泵衰、心源性休克，既往认为是机械通气的禁忌证，病人死亡率高。本例患者为大面积心肌梗死，经积极药物治疗，PTCA支架置入，主动脉内球囊反搏等治疗5天。病情仍未能控制，应用气管插管机械通气支持治疗11天，病人转危为安，痊愈出院，表明机械通气并非急性心肌梗死泵衰和心源性休克的绝对禁忌证。

急性心肌梗死，由于心肌收缩力减低，心输出量减少，导致泵衰，心源性休克，肺水肿，呼吸膜增厚，肺顺应性降低，肺容量减少，气道阻力增加，气体交换障碍，呼吸肌作功增加，低氧血症、呼吸窘迫^[1]。而低氧血症加重心肌坏死、不利于缺血心肌恢复，收缩力进一步下降，形成恶性循环，使休克难纠正，心脏作功增加。应用机械辅助通气后可立即纠正低氧血症，PEEP的应用可增加功能残气量和有效肺泡面积，扩张气道改善肺顺应性，降低吸气阻力和呼吸肌作功。同时可减轻心脏作功。因此，急性心肌梗死、泵衰、心源性休克患者，经积极药物治疗后仍不能缓解病情时，可应 用机械通气。如本例患者为大面积心肌梗死，尽管采用了包括主动脉内球囊反搏，急诊PTCA支架置入术等积极治疗，但病情仍未控制，在大剂量多巴胺药物维持下，血压不稳定。应用机械通气后，低氧血症纠正，患者呼吸窘迫、胸闷、，胸痛等症状消失，呼吸频率及心率减慢，血压平稳，双肺湿性罗音明显减少，经通气治疗11天脱机出院。提示机械通气纠正低氧血症，可减轻呼吸肌及心脏作功，有利于缺血心肌恢复。但急性心肌梗死、心源性休克患者应用机械通气时要注意呼吸机的调节，宜用较小潮气量、较高吸氧浓度、低水平PEEP，密切注意病情变化及时调整呼吸机参数。同时可给适当镇静剂，以减少心肌耗氧量，对心肌梗死患者有利。

参考文献

1 Lin M，Yang YE，Chiang HT，et al.Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiagenic pulmonary edema…shot term results and cong-term follow-up.Chest，1995，107:1379-1386.

作者单位:510602广东广州解放军第458医院

（收稿日期:2004-01-27）

（编辑 李木）