顺逆结合法在胆囊切除术中的应用

我们自1998年2月～2005年2月施行胆囊切除术48例，均采取顺逆结合法，未发生误伤及大出血等意外情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例，男18例，女30例，年龄25～66岁，平均43.5岁，既往均有胆囊结石病史。中上腹或右上腹均有不同程度的疼痛及慢性胆囊炎症状，反复发作，无黄疸史。病程最长10年余，最短2年，48例B超检查均提示胆囊多发结石，肝内外胆管及胆总管无扩张、结石。

1.2 方法 采取顺逆结合法胆囊切除，术中预先用7号丝线将胆囊管暂打一单松结，其目的是在牵拉胆囊时避免胆囊内细小结石被挤入胆总管。

1.3 手术步骤 胆囊切除术需要细致地解剖肝门，所以，要求有良好的腹肌松弛和充分的手术野显露。过小的手术切口，常需强力牵引胆囊，改变了肝外胆管、血管的正常解剖关系，可能导致严重的后果。

充分显露手术野后，先弄清肝总管、胆总管和胆囊管三者的解剖关系，剪开胆总管前面胆囊三角区的浆膜，牵引胆囊壶腹显露胆囊三角区，钝性分离出胆囊管并用一7号丝线暂打一单松结，这样在牵拉胆囊时则防止胆囊内细小结石被挤入胆总管。然后从胆囊底部逆行剥离胆囊，逐渐一一钳夹切断胆囊床入胆囊血管。分离至胆囊壶腹和胆囊三角区时，要仔细辨认一切可疑的索状组织是否为副肝管或变异的血管，胆囊完全游离后，在结扎、切断胆囊管之前，再进一步将胆囊管、胆总管和肝总管三者关系辨认清楚，结扎时必须将胆囊松弛，不加牵引，残留胆囊管为0.3～0.5cm。

2 结果

48例手术均证实为胆囊多发结石。术中无一例发生误伤及大出血，也未将胆囊内细小结石挤入胆总管等意外情况。术后亦未出现胆瘘、出血、感染等，均痊愈出院。

3 讨论

胆囊结石的外科治疗最常用的手术方法仍然是胆囊切除术。当前有腹腔镜胆囊切除术和传统的开放法胆囊切除术可供选择。前者常是首选的手术方式，但此手术需要特殊设备，手术人员需要经过特殊培训，且严重并发症在当前仍然高于开放法胆囊切除术[1]。一般情况下，胆囊切除术的难度并不大，但此手术有一定的潜在危险性。胆囊的位置较深，肝门处血管和胆管常有各种不可预测的解剖学变异。手术并发症往往是严重而富有危险性的。胆道损伤大多发生在胆囊切除术时，国外文献报告约为0.07%～0.5%，国内报道为0.78%。李智华报道46例胆道损伤中有44例（95.7%）为胆囊切除术所致[2]。

胆囊切除术方法有两种，一种是从胆囊管开始（顺引法），另一种是从胆囊底部开始（逆引法）。前者较为多用，优点是在分离切断胆囊管后，寻找胆囊动脉，先予切断、结扎，失血较少;缺点是当胆囊管、胆总管和肝总管三者关系，因畸形或炎症反应严重分辨不清时，可能误伤胆总管，造成严重并发症。从胆囊底部开始解剖，能克服前者的缺点，但因先分离胆囊底，而后结扎胆囊动脉，失血较多[3]。逆行法术中易将结石挤入胆总管，而顺逆结合法切除胆囊可避免上述不足而兼有二者优点。我们在对48例胆囊多发结石患者施行胆囊切除术时，均采用顺逆结合法，术中牵拉胆囊时，为避免胆囊内细小结石被挤入胆总管，则预先用7号丝线将胆管暂打一单松结。

我们对48例胆囊多发结石患者施行胆囊切除术，均采用了顺逆结合的方法，术中未发生误伤及大出血等意外情况，加之术中用7号丝线预先将胆囊管暂打一单松结，这样在牵拉胆囊时，则避免胆囊内细小结石被挤入胆总管。可以说上述方法是一种安全可靠，避免或减少术中并发症发生行之有效的方法。

参考文献

1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2002，1271.

2 李智华.医源性胆道损伤46例防治体会.实用外科杂志，1996，8:412.

3 上海第二医学院.外科学.上海:上海人民出版社，1976，211.

（编辑志 伟）

作者单位:665000云南省思茅中医院外科