高龄患者壶腹部肿瘤的治疗方式选择

【摘要】 目的 通过回顾分析我院对高龄壶腹部病人的治疗经验，以期找出更为合理的治疗方法，提高高龄壶腹部病人的生存期。方法 收集2000～2004年56例高龄壶腹部病人的临床资料，对比分析各治疗方法的结果。其中大部分病人进行了胰十二指肠切除术，并观察了并发症及其预后。结果与结论 即使高龄壶腹部病人存在机能减弱且常伴有其他夹杂病，手术风险较大，但胰十二脂肠切除术仍是最好的治疗方法。

关键词 壶腹部肿瘤 高龄病人 胰十二脂肠切除

随着社会的老龄化，高龄病人的胰腺癌和十二指肠乳头癌等疾病的发病率也日益提高。提高高龄病人壶腹部肿瘤的诊治水平，已成临床医疗工作的迫切需要。我们收集我院在2000～2004年4月收治的56例壶腹部高龄病人的临床资料。总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 壶腹部肿瘤病人56例，年龄65～85岁，平均年龄74.2岁。男38例，女18例。其中十二指肠乳头癌34例（高分化腺癌）11例，中分化腺癌12例，低分化腺癌9例，乳头状腺癌2例）;胆总管下段癌9例;乳头旁间质肉瘤1例;乳头旁大细胞淋巴瘤1例;胰头癌11例。

1.2 临床表现 无痛性黄疸49例，黄疸伴腹痛7例，其中2例表现为胰腺炎。黑便7例，乏力，纳差51例，腰背部酸痛11例。血清胆红素136±120.4μmol/L，GPT平均96±36.5U/L，Ca50，Ca19-9升高者37例（66.1%），血浆白蛋白<30g/L的25例，平均为32.8g/L。合并糖尿病者25例（48.2%），腔隙性脑梗塞11例（19.6%），高血压39例（69.6%），EKG表现为ST段和T波变化者33例（58.9%）。老慢支21例（37.4%）。术前检查包括B-US、MRCP、ERCP、CT诊断为肿瘤。

1.3 治疗方法及治疗结果 胰十二脂肠切除38例，胆管空肠Roux-y吻合9例，胆管内支架7例，十二指肠乳头癌局部切除2例。胰十二脂肠切除术后胰漏2例（3.28%），胆漏1例（1.64%），肺部感染16例（41%），切口裂开1例，全身衰竭死亡1例。胆管内支架置放后胆道反复感染2年再行胰十二指肠切除1例。痊愈或好转出院55例。中位存活期26个月。

2 讨论

2.1 老年病人的术前准备和围手术期处理 高龄病人往往伴发多系统疾病和营养储备不足的情况，许多器官有潜在性的功能不全，一旦出现应激情况，生命器官的代偿往往低下，进而发展成多器官功能衰竭并导致死亡。因而术前把各器官功能调节至最佳状态非常重要。本组病例中伴发有其他系统疾病的高达近50%，术前我们和相关科室密切配合，对每一例病人都进行充分的准备，使每一例病人的器官功能在术前都达到最佳状态。年龄并非手术禁忌，傅兰荪等曾将老年组胰十二指肠切除后的并发症与壮年组相比较，其结果并无显著差异[1]。术后围手术期处理也需要引起更多的关注。由于老年病人器官功能低下，术后营养物质的产生往往达不到机体需要。除大力加强外周静脉的营养支持外，我们还在部分病人中应用生长激素（思增8IU/d×7天），取得了良好的效果。但是生长激素应用于肿瘤病人，目前仍存在争议[2]。我们认为对于机体衰弱的高龄病人，且在肿瘤已被完整切除，肉眼可见的肝十二韧带，肝总动脉，腹腔动脉和腹主动脉旁的淋巴结被完全清除的情况下，为度过手术期，可以应用生长激素，以促进高龄病人的蛋白合成能力，减少并发症的发生率。

2.2 治疗方式的选择 壶腹部肿瘤，特别是十二指肠乳头癌，手术治疗预后良好。应首选胰十二指肠切除。对于那些身体极度衰弱，伴发其他系统疾病而未能及时调整者，可先行放置胆管内支架，待各器官功能调整适当后，尽快手术治疗。我们有放置内支架近2年的80岁老人，仍进行了胰十二指肠切除，且预后良好。如肿瘤在腹腔内多处转移，为解决黄疸问题，则行胆管空肠Roux-y吻合术，以提高生活质量和延长生存期。但肿瘤仅浸润门静脉，则行部分门静脉切除。小于1.5cm的对端缝合，大于1.5cm的则考虑人工血管替代。我们仅有小部分病人进行胆管内支架置入以缓解黄疸的姑息治疗，其原因有的是病人本身条件不许可，有的是病人家属不愿冒手术风险。

2.3 尽量减少并发症的发生率对高龄病人的预后相当重要 由于高龄病人的器官功能储备低下，应激能力降低，一旦出现并发症，将带来不可挽回的后果。除在术后给以大量的营养支持，Vitk，白蛋白等外，术中术后的处理亦同样重要。术中精细，轻柔的操作，尽量减少出血量，给术后病人的恢复会带来明显的效果。本组病例的胰漏发生率为3.28%，略高于2.11%的大宗病例报道[3]。可能与我们较多使用胰腺残端空肠套入式吻合（胰管内置乳胶管支撑引流），而少采用胰管空肠粘膜对粘膜的吻合方法有关。胰漏病人常规应用生长抑素，均在术后2周左右痊愈。胆漏病人迁延时间较长，除需要大量的营养支持外，保持引流通畅相当重要。高龄病人术后最常见的并发症为肺部感染，只要术前控制得当，术后很少出现肺功能衰竭的严重情况。

小结:随着社会老龄化的到来，高龄肿瘤病人越来越多。虽然壶腹部肿瘤的治疗需要行胰十二指肠切除这种操作复杂、创伤较大的手术治疗，但只要术前准备充分，术中术后均给以恰当的处理，仍能得以良好的效果。

参考文献

1 傅兰荪，施维绵.从近期疗效探讨老年人胰十二脂肠切除术指征.肝胆胰外科杂志，1995，7（1）:1.

2 祈晓平，刘福坤.生长激素对消化道肿瘤治疗的影响.中国实用外科杂志，2001，21（6）:334-335.

3 张群华，倪泉兴.胰腺癌2340例临床分析.中华医学杂志，2004，84（3）:214-218.

作者单位:230001安徽省立医院干部外科

（收稿日期:2004-09-21）（编辑黄 杰）