36例老年医院获得性肺炎临床分析

【摘要】 目的 探讨老年院内获得性肺炎的临床特点及发病规律，提高治愈率。方法 对36例院内获得性肺炎进行临床分析。结果 肺炎发病率约占同期院内感染5%，以慢性阻塞性肺疾病（COPD），肺部肿痛，脑血管意外后遗症，机械通气患者发病率较高。发热约占70%，肺部新出现罗音或罗音增加分别占50%、95%。胸部X线片显示新的或进展性片状阴影或肺纹理增粗紊乱加重。痰培养G-菌25例约占69.4%，G + 菌9例，约占25%，真菌2例约占5.5%。依次为铜绿假单孢菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、阴沟杆菌、变型杆菌、不动杆菌。治疗予以氧哌嗪青霉素，头孢曲松、环丙沙星、丁胺卡那、亚胺培南，治愈与好转28例，死亡8例。大多死于多脏器功能衰竭。结论 该病临床表现不典型，易漏诊、误诊，应注意本病的诊治。

关键词 老年获得性肺炎 临床分析

随着我国人口老龄化发展，老年住院患者比重增加，院内获得性肺炎比例亦有增加趋势。现将我院1990年1月～2001年10月诊治的36例老年院内获得性肺炎总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男27例，女9例，年龄60～92岁，平均66.1岁。全部病例均符合中华医学会呼吸学会制订的医院获得性肺炎诊断标准[1]。发病季节以冬春寒冷季节为多发，发病诱因以长期卧床，营养不良，昏迷，机械通气，误吸，近期受凉感冒，上呼吸道感染为多见。

1.2 临床表现 起病隐袭，常为其它疾病掩盖，发热25例约占70%（高热6例，中等热9例，低热10例）;咳嗽咳痰28例;食欲减退16例;恶心呕吐10例;胸痛8例;呼吸困难5例;神志障碍3例;心慌2例;腹痛腹泻1例。听诊肺部新出现罗音或罗音增加32例。

1.3 实验室检查 白细胞<4×10 9 /L4例;4～10×10 9 /L14例;10～20×10 9 /L12例;>2×10 9 /L6例，最高30.1×10 9 /L;中性粒细胞>0.7022例，<0.7012例;尿素氮>7.1mmol/L9例，血肌酐>177μmol/L2例。痰培养以革兰阴性菌为主，共30例，依次为铜绿假单孢菌9例，大肠杆菌6例，克雷伯杆菌5例，阴沟杆菌4例，鲍曼不动杆菌4例，变型杆菌2例，革兰阳性球菌3例，金黄色葡萄球菌2例，白葡萄球菌1例，真菌3例，均为白色念珠球菌。

1.4 X线胸片 小片状模糊阴影19例，肺纹理增粗紊乱11例，大片状阴影2例，肺不张2例，条索状阴影1例，蜂窝状阴影1例。其中右侧肺19例，左侧肺11例，双侧肺6例，以下肺野为多见。

1.5 伴发疾病 慢性支气管炎7例，肺气肿8例，肺心病9例，肺部肿瘤4例，脑血管意外6例，糖尿病2例。并发肾功能衰竭2例，呼吸衰竭8例，休克2例，心力衰竭4例，酸中毒3例，肝功损害2例。

1.6 治疗与转归 均使用多种抗生素，营养支持，对症治疗。所用抗生素依次为氧哌嗪青霉素，头孢菌素第三代，头孢曲松，氨基糖苷类，丁胺卡那，喹诺酮类，环丙沙星，以及亚胺培南，万古霉素，氟康唑等。本组治疗好转28例，死亡8例，其中呼吸衰竭4例，感染休克2例，多脏器衰竭2例。

2 讨论

本组36例均符合中华医学会，关于院内获得性肺炎的诊断标准，发病率约占同期院内感染病人5%，略高于文献报告3%～4%[2]。老年患者由于机体免疫功能低下，组织修复能力差，行走运动及咳嗽反射减弱，容易发生坠积性、吸入性肺炎，诊断与治疗均较困难，且病死率高，是肺炎的高危人群。我们考虑老年肺炎临床有以下特点:（1）基础疾病病史长，临床表现不典型，缺乏特异性症状体征，发热约占70%，新出罗音仅50%。（2）老年肺炎常因呕吐、腹泻、发热、摄入量不足引起电解质紊乱和休克，本组31例均给予营养支持，纠正低血容量。（3）由于机体免疫功能障碍或感染加重，但白细胞反而正常。本组10例白细胞正常。4例白细胞低于正常值，随着治疗好转患者白细胞反而升高。（4）X线表现大片状阴影仅1例，一般以支气管肺炎为主，多数以小片状，下肺肺纹理增粗为主要表现。有文献报告老年院内肺炎患者往往伴有多种严重疾病，全身情况差，以及多脏器功能衰竭等情况合并存在。临床易造成漏诊或误诊，临床诊断正确率仅为62%[2]。我们体会遇以下情况时应高度怀疑肺炎存在:（1）原有基础疾病治疗效果欠佳，甚至恶化者。（2）原有咳嗽加剧痰量增多，尤其脓痰者。（3）原因不明食欲减退，恶心呕吐，腹疼腹泻者。（4）嗜睡、淡漠恍惚，昏迷病人。（5）行机械通气，气管插管，留置胃管，近期行纤支镜检查者。（6）入院时仅肺纹理增粗，数天后出现小片状模糊阴影者。这时应全面检查，以减少误漏诊。老年院内获得性肺炎治疗宜积极治疗原发病，在痰培养基础上选择有针对性抗生素控制感染，改善呼吸道功能。加强支持疗法，提高免疫力，注意适量补液，纠正电解质紊乱，防止各种并发症。

参考文献

1 中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22:201.

2 钟淑卿，赵惠莉，肖正轮.医院获得性肺炎84例临床分析.中华结核和呼吸杂志，1998，21:568.

作者单位:100027武警北京总队医院