加诺治疗难治性胆道术后胆道感染的体会

在临床工作中，笔者遇到一些胆石症病人行胆囊切除术、胆管取石术、胆管空肠吻合术（Roux-en-y）之后，反复出现发热、疼痛、胆道感染，临床治疗起来较为困难，我们在解除胆道梗阻治疗的同时，加用加诺治疗，收到较好的效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病人共计11例，男4例，女7例，年龄42～76岁。术前病情:胆囊结石4例，胆囊结石并胆管结石1例，胆管结石4例，胆囊炎2例。

病人手术情况:胆囊切除术11例，总胆管取石术12例次，总胆管内支架术2例次，胆管空肠吻合术（Roux-en-y）4例，乳头肌切开取石术2例。

胆道感染病程:本组11例病人均发生过多次胆道感染、几经住院和手术处理。胆道感染最长者反复发作29年，最短者半年，平均约6.3年。胆囊炎或胆石症手术后，再发现结石时间长者40年，短者1年。11例中术后均再发现胆石。胆石术后感染病人治疗情况见表1。

表1 胆石病人术后感染治疗情况（略）

1.2 方法 胆石症病人胆囊切除术，胆管取石术后，出现反复右上腹痛、发热，疑胆石再发、胆道不全梗阻、胆道感染。经B超、CT、MRI或ERCP检查证实为胆管结石并感染，应选择性采取措施。

1.2.1 解除胆道梗阻 本组11例病人于术后均出现胆道梗阻，采取总胆管取石术8例，乳头切开取石术1例，胆道内置管2例次。Roux-en-y4例，取出了结石，解除了梗阻。

1.2.2 促进胆汁分泌 胆石症术后病人，出现胆道感染，非不全梗阻的胆道不畅给予加诺2片，每日3次，熊去氧胆酸200mg每日3次，或300mg，每日2次，或加胆舒胶囊、熊胆胶囊、消炎利胆胶囊、胆乐等治疗。

1.2.3 抗炎治疗 病人出现疼痛、发热、胆道感染表现时，给予甲硝唑1.0～1.5g/日，分2次静滴，加氨苄青霉素8～12g/日静滴，或加先锋必（头孢哌酮）2～4g/日，1次/12h，严重感染可增至6～8g/日。

1.2.4 预防性治疗 胆道感染经处理，急性期已过，给予加诺、熊去氧胆酸，预防性用药，使胆道处于通畅状态，预防胆石形成和胆道感染的发生。

2 典型病例

例1（表中1），男，70岁。1961年因胆囊炎，行胆囊切除术，术后10年来腹胀、区痛，1972年右上腹痛、发热，为胆道感染，胆总管结石，行总胆管取石术。1985年行Roux-en-y术，之后反复发生胆道感染、发冷、发热、黄疸，1990年始给予加诺，每次2片，每日3次，熊去氧胆酸200mg每日3次，消心痛10mg每日3次，治疗至1993年至今未再发作胆道感染。

例2（表中3），男，61岁，1961年因胆囊炎，胆囊切除术总胆管取石术，T管引流。1962年总胆管内径3.5cm内有结石，胆道感染行总胆管切开取石术。1977年作Roux-en-y吻合术。术后反复高热、黄疸。1991年始服加诺2片，每日3次，胆道感染渐减少发作。由原来每年发作3～4次，减到7个月，10个月发作一次。1992年5月以来，近一年内未发作胆道感染。

例3（表中4），女，62岁。2001年总胆管结石行EST将结石套出，2002年总胆管结石行乳头肌切开取石术。术后仍间断右上腹痛，发热诊断为胆道感染，先后二次住院治疗。2003年CT检查总胆管增宽伴有结石，ERCP进一步证实总胆管1.8cm，内有结石负影，最大直径1.6cm，行切除胆囊探查肝胆管，胆总管取石术（取出2块结石）。术中胆管造影发现结石影，T管引流，术后给予加诺及熊去氧胆酸治疗至今。一年多未发生胆道感染。

例4（表中11），女，76岁。1996年因胆囊结石行胆囊切除术，术中总胆管结石，行二次总胆管取石术。1997年作Roux-en-y手术。1991年术后，经常发作胆道感染，半年前来诊时，高热、黄疸、白细胞总数及中性高，给予加诺及熊去氧胆酸治疗，半年来病情稳定，生活如常。

3 讨论

胆囊结石，虽然予胆囊切除术，总胆管结石胆管取出术，乳头肌切开术之后，但形成结石的原因尚未完全去除，所以还有形成结石的可能，在总胆管或肝内胆管再发生结石[1～4]。另手术造成的胆管损伤更易再发结石，也有患者胆管取石留存残余结石，在此基础上结石增大，使胆道不畅，容易引起胆道感染，或加重感染。

乳头切开术，或Roux-en-y术已无括约肌功能，甚至 出现返流，容易造成逆行感染。

解除梗阻，疏通胆道使之通畅是治疗胆道感染的关键所在，本组11例中为解除胆道梗阻，行总胆管取石术12例，次Roux-en-y术4例，乳头肌切开术2例，有1例2次胆道内支架术。由于梗阻解除，促进感染恢复。

加诺（通用名:托尼奈酸淀）为一复方制剂，其作用可确切，促进肝细胞生成和分泌含有活性物质的生理性胆汁与烟酸脂化，可缓解伴有炎症过程的胆道痉挛所致的疼痛，除了能促进胆汁分泌作用外，尚有极强的抗炎作用，能有效的消除胆道炎性水肿，保持胆道通畅。试验证明用加诺120min后，胆汁分泌量增加60%[4，5]，所以，用加诺治疗胆道感染，实际上是起到冲刷胆道的作用，加诺与熊去氧胆酸合用，预防胆石形成，促进胆石溶解，消除胆道炎症，保持胆道通畅，有较好效果。

本组11例在解除胆道梗阻的同时，加用加诺治疗，均取得较好的治疗结果，减少再感染的机会。

参考文献

1 杨立沛，龚晓燕，刘凤奎.胆石术后再发结石42例临床分析.首都医药，2004，10:32-33.

2 王平生，杜守明，苟建新.131例胆道手术后症状残留的病因分析.中华实用医学杂志，2004，6（7）:43-45.

3 郑雄烈，向国安，马周和，等.纤维胆道镜辅助治疗肝内胆管结石117例临床报告.中华临床医药杂志，2004，10（5）:27-29.

4 刘永雄.期待肝胆管结石症外科治疗的新突破.中华肝胆外科杂志，2000，6（3）:166-167.

5 沙文阁.胆道疾病的综合征.中国实用内科杂志，1998，7（18）:410-411.

（收稿日期:2004-07-04）

作者单位:100050北京友谊医院急诊科

（编辑元 红）