老年上消化道出血235例临床分析

【摘要】目的 探讨老年上消化道出血的临床特点及治疗。方法 对我院1995年1月-2005年12月收治的老年上消化道出血病例进行分析。结果 235例老年人上消化道出血中，消化性溃疡132例，急性胃黏膜损害49例，胃癌34例，食道胃底静脉曲张16例，其他4例。所有病例均先给予内科综合治疗，230例出血停止，3例内科综合治疗无效给予急诊手术治疗，11例消化性溃疡因再次出血择期行胃大部切除术，胃癌29例行胃癌根治术（含姑息切除术），无手术死亡病例，晚期胃癌5例全身衰竭死亡，病死率2.5%，2例胃底食管静脉曲张破裂合并痔静脉破裂经内科积极治疗无效循环衰竭死亡。结论 老年上消化道出血以消化性溃疡多见，急性胃黏膜及胃癌损害占相当比例。老年上消化道出血应积极以内科综合治疗为主，有手术指征的病例也应在安全有效的内科治疗的基础上，出血控制后再手术，以降低手术风险，内科综合治疗无效，应积极手术治疗。

【关键词】老年；上消化道出血

老年上消化道出血病例临床较常见，由于老年人本身的因素使该病临床特点和治疗有其特殊性。现就我院1995年1月-2005年12月收治的235例老年上消化道出血的临床特点及治疗分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共235例，男181例，女54例，男：女为3.3：1；年龄60～75岁，中位年龄67.5岁。以黑便为首发症状176例，呕血31例，黑便伴呕血28例。入院时呈休克状态17例。入院时血红蛋白≤60g/L 21例，60～90g/L 73例，≥90g/L 141例。出血原因：胃溃疡出血73例，十二指肠溃疡出血59例，急性胃黏膜损害出血44例，胃癌出血39例，食道胃底静脉曲张14例，胃窦部恒径动脉出血2例，胃手术后吻合口出血2例，胃底静脉破裂出血合并下消化道出血2例。

1.2 治疗方法 本组病例均先采用补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等内科综合治疗。食道胃底静脉曲张出血给予奥曲肽、三腔二囊管压迫及胃镜下硬化剂治疗，230例出血症状缓解。经内科综合治疗不能控制出血的3例给予急诊手术治疗，胃癌出血经内科综合治疗，出血停止，对其中29例行胃癌根治术（含姑息切除术），11例消化性溃疡因再次出血行胃大部切除术，1例胃底静脉曲张破裂出血内科综合治疗好转后予以TIPS手术。

2 结果

本组235例老年上消化道出血，经内科综合治疗，230例出血症状缓解，2例恒径动脉出血和1例胃切除后吻合口出血经内科综合治疗无效，给予急诊手术治疗。11例消化性溃疡因再次出血择期行胃大部切除术。胃癌39例经内科综合治疗出血停止后，29例行胃癌根治术（含姑息切除术），10例胃癌患者和2例胃底静脉曲张破裂出血合并下消化道出血因高龄及其他原因放弃手术治疗。共手术治疗43例，无手术死亡病例。3例胃癌晚期出血经内科综合治疗，出血停止，最后死于全身衰竭，病死率2.1%。

3 讨论[1,2]

3.1 老年上消化道出血的特点 老年上消化道出血以消化性溃疡出血为首位病因，本组235例中132例为消化性溃疡出血，占56%，其中胃溃疡73例，十二指肠球部溃疡59例；急性胃黏膜损害及胃癌出血并列第二位，分别为44例和39例，分别各占18.3%和15.7%；食道胃底静脉曲张16例列第四位，占7.2%；其他4例，占1.8%。老年人由于应激能力及免疫能力低下，对疼痛反应不敏感，而且老年上消化道出血的患者常由于冠心病及骨关节病等伴存疾病，较长时间服用水杨酸制剂等非甾体消炎镇痛药，使得老年上消化道出血起病隐匿，消化性溃疡节律性、周期性疼痛规律表现不明显，常为无痛的慢性出血，以黑便为首发症状，本组黑便176例，约占71%。少部分病例有隐痛及伴消瘦，有2例因反复多次黑便，多次胃镜检查未发现病灶，以致疏忽大意，到再次出血时检查胃镜发现为胃癌晚期，痛失手术时机。笔者认为，老年上消化道出血，特别是经治疗后反复出血的病例应保持警惕，定期多次复查胃镜对明确诊断应当有所帮助。

3.2 老年上消化道出血的治疗 老年上消化道出血以消化性溃疡为首位病因，随着对消化性溃疡的发病机制的认识及药物治疗消化性溃疡的进展，大多数消化性溃疡可以通过药物治疗获得治愈。因此，笔者认为老年上消化道出血应以止血、扩容、抑制胃酸以及胃黏膜保护等内科综合治疗为主。笔者的方法是通过胃管注入肾上腺素冰盐水、凝血酶以及静脉给予止血敏及立止血以止血；静脉给予奥美拉唑、甲氰咪胍等以抑制胃酸分泌；口服硫糖铝等保护胃黏膜，对失血性休克的病例注意补充血容量，血红蛋白≤60g/L的26例给予输血治疗，输血400～2400ml，平均800ml；食道胃底静脉曲张病例给予奥曲肽及三腔二囊管压迫等治疗。本组病例除2例胃窦部恒径动脉出血合1例胃切除术后出血经上述内科综合治疗无效需要急诊手术之外，230例经上述综合治疗后出血停止，12例消化性溃疡出血病情反复，经胃大部切除术治愈。胃癌39例中27例于出血停止后，给予胃癌根治术（含姑息切除术）。共手术治疗42例，由于有了出血停止后的术前准备以及重要器官功能的维护，手术得以安全实施，这可能是本组无手术死亡病例的重要原因。10例胃癌患者和2例胃底破裂出血和并下消化道出血因年龄及其他原因放弃手术治疗。3例晚期胃癌患者经内科综合治疗后出血虽停止，但最终因癌细胞转移及全身衰竭而死亡。笔者认为，老年上消化道出血应以内科综合治疗为主，急诊手术是内科综合治疗不佳的被迫选择。经内科综合治疗后，根据老年上消化道出血的病因有针对性地实施手术，提高了手术安全性，达到预期目的，降低了手术风险。

【参考文献】

1 鲁才章.老年急性上消化道出血的外科治疗.腹部外科,1993,2:62.

2 汪建平.老年人消化性溃疡病合并大出血的临床特点及治疗探讨.中国实用外科杂志,1996,6:337.

作者单位：751900 宁夏吴忠，吴忠市红寺堡人民医院