腹腔镜辅助经阴道子宫切除22例临床体会

【关键词】外科微创手术

近年来外科微创手术在临床上的应用越来越广，腹腔镜下手术作为一种常用的微创手术在妇科腹腔手术中起着越来越重要的作用[1，2]。我院自2006年1月应用腹腔镜技术进行妇科手术，能完成附件囊肿、卵巢良性肿瘤、宫外孕、子宫肌瘤、不孕症探查、盆腔粘连分解、腹腔镜辅助经阴道子宫切除术等妇科手术。腹腔镜辅助经阴道子宫切除术（LAVH）是较常见的妇科手术之一。我院应用气腹腹腔镜技术行LVAH一年多来，体会到腹腔镜下手术安全、简便，有些操作已接近传统的手术。现将我院开展该技术以来进行腹腔镜LAVH与经阴道全子宫切除术进行比较结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2003年4月～2007年4月在我院行经阴道全子宫切除术的妇科 48例，随机分为两组，一组（22例）行腹腔镜辅助经阴道子宫切除术（腹腔镜组），另一组（26例）行经阴道子宫全切术（经阴组），两组患者中子宫肌瘤21例，子宫腺肌病5例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病7例，功血15例。每组中各疾病的构成比差异无显著性，两组的平均年龄差异亦无显著性，各组病例均无手术禁忌证。

1.2手术方法经阴道全子宫切除术操作见参考文献[3]，采用硬膜外麻醉，腹腔镜手术均在全麻下进行，患者取膀胱截石位，常规消毒手术野皮肤及外阴、阴道，置导尿管，排空膀胱，放置举宫器。（1）腹腔镜器械使用德国吉米腹腔镜。基本手术操作步骤如下：于脐窝上缘沿脐窝做1个10 mm的横切口，行气腹针穿刺，注水试验成功，注入CO2气体使腹腔压力达14 mm Hg，行10 mm Tocar穿刺，穿刺成功置入腹腔镜。（2）在直视下于右下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处做1个1 cm切口，行10 mm Tocar穿刺，右下腹行5 mm Tocar穿刺，穿刺成功置入腹腔镜器械。（3）因工作早期开展，助手举宫不到位，可于耻骨联合上3 cm处做一辅助鞘卡，置入肌瘤钻固定子宫。（4）距宫角2 cm处提起圆韧带，用超声刀电凝，切断；打开阔韧带前叶至膀胱腹膜返折，超声刀凝切离断输卵管卵巢固有韧带，下推膀胱；处理宫旁疏松组织，切断部分骶骨韧带，腹腔镜下切开阴道前后穹隆，然后转为阴式手术。

2结果

2.1手术中情况比较两组手术时间、术中出血量见表1。表1两组手术中情况比较

2.2两组患者术后情况比较两组患者的术后肠功能恢复时间、术后住院时间及抗生素使用时间，子宫大小及阴道宽松度的要求的比较见表2。表2两组患者术后情况比较

3讨论

经阴道的全子宫切除术由于损伤小、恢复快已被临床医生认可，但是手术中子宫各组韧带、宫旁组织及子宫动脉的处理及有时需要的附件切除术都是经阴道操作完成，由于经阴道操作的术野较小，手术难度较大，手术结束时各残端的情况均难以观察到，尤其是在盆腔粘连情况下，经阴道盆腔内操作更为困难，也增加了手术的风险。所以术前病例的选择限制了经阴道全子宫切除术的适应证范围，经阴道全子宫切除术中由于种种盆腔内操作困难的原因，术中仍有转为经腹腔手术的可能。众所周知腹腔镜辅助经阴道子宫切除术（LAVH）创伤小、恢复快、美观，其子宫旁组织、子宫各组韧带（主韧带除外）的处理都是在腹腔镜监视下完成，避免了经阴道全子宫切除术的操作难度、降低了手术的风险，尤其是在卵巢切除的病例中对骨盆漏斗韧带的处理更为安全方便。应用腹腔镜辅助经阴道子宫切除术与单纯经阴道子宫切除手术相比较更显示出其优势：（1）腹腔镜手术是在腹腔镜的监视下完成手术，在直视下打开膀胱腹膜返折，推开膀胱，打开阴道前穹隆，故避免了膀胱的损伤，操作十分方便。（2）子宫肌腺症患者多合并盆腔粘连，直视下打开后穹隆避免了直肠的损伤。（3）扩大了阴式子宫切除的适应证，大于孕8周的子宫切除时，由于受到视野的局限，处理容易出血，腹腔镜可先行子宫切除后，粉碎子宫后取出，减少了大子宫的取出困难，使出血减少。由于手术操作快捷、方便，对于有盆腔手术史和Douglas窝子宫内膜异位症的严重粘连的患者，亦可行腹腔镜下辅助LAVH。自2006年1月起我科对8例有严重盆腔粘连的患者进行了腹腔镜LAVH，术中未出现操作困难，无一例并发症发生。（4）对初学者来说先从简单的手术开始，循序渐进，确保成功率最为重要。肌瘤钻的应用在LAVH中会起到很大的作用，尤其助手没有经过腹腔镜技术的正规培训，肌瘤钻就显得更为重要。再者兴趣是最好的老师，反复地观看录像，先进的仪器设备是成功开展腹腔镜手术的必要条件。本资料研究结果表明，腹腔镜下LAVH在手术时间、出血量方面与经阴道全子宫切除术差异无显著性。子宫大小腹腔镜组明显大于经阴道组，腹腔镜组对阴道宽松度的要求明显低于经阴道组，而术后肠功能恢复较经阴道全子宫切除术更快，术后住院时间和抗生素使用的时间亦较经阴道全子宫切除显著缩短。因此，腹腔镜LAVH是一种简便、安全的手术治疗，随着腹腔镜技术的娴熟LAVH的优势会更加明显，有必要进一步探讨和临床应用。

【参考文献】

1Doucette R，Scott JR.Comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy with abdominal and vaginal hysterectomy.J Reprod Med，1996，41:1.

2林金芳，顾彧，华克勤，等.腹腔镜辅助下腹壁小切口肌壁间子宫肌瘤切除术与开腹手术的比较.中华医学杂志，2002，82（13）:883-885.

3David M，Gershenson.万小平（译）.妇科手术学.北京:人民卫生出版社，2003，460-465.

作者单位：276017 山东临沂，临沂罗庄中心医院妇产科