不典型抑郁误诊误治的临床分析

【关键词】不典型抑郁

不典型抑郁，如临床常见的隐匿性抑郁、更年期抑郁综合征、假性痴呆等，可能包括一组异质状态。DSM-Ⅲ把它们都归在一类，此类患者不具备重性抑郁或心境恶劣障碍的典型症状，而有明显焦虑、疑病（躯体化）、恐怖等症状。年龄在30～64岁，中年女性多见。因其症状表现酷似神经症，往往以躯体不适为突出症状。所以，患者大多先就诊于综合医院的内科或神经内分泌科。现将我院近十年来医治的延误治疗的典型病例分析如下：

1 典型病例

例1 女性，37岁，中学教师。以情绪不稳、失眠健忘、不能适应工作2年住院治疗。入院前几次到综合医院就诊过，按失眠症治疗效果不好。病情有逐渐加重趋势。入院后躯体及神经系统检查无明显异常。精神科检查主要存在疑病观念、消极低落、对生活的兴趣减少、适应能力差诸症。如患者诉说整夜不能合眼、工作时注意力不能集中、刚背过的课在课堂上也记不清楚、上课时紧张出汗、一堂课下来能汗湿衣服。同时怀疑自己得了重病，是不治之症，产生消极情绪，不与人交往，常独自呆在家里。在交谈过程中患者倾述她命运不好，从小就缺少家庭温暖、父母关系不和、常争吵不休，大学毕业后，同学分配的单位比自己好等。诊断为隐匿性抑郁症。给予百优解，最高剂量40mg/d，阿普唑仑0.8mg/d，治疗痊愈出院。

例2 女性，41岁，干部，失眠、焦虑、全身不适，腹部、背部、手足心烧灼感，厌世，反复发作9年。曾多次到内科及神经内科门诊就诊，经全面检查无相应的躯体体征，以神经症治疗效果不佳。精神科门诊以焦虑性神经症治疗。给予谷维素、地西泮之类口服药物，疗效不佳。收入精神科病房，有明显的内感性不适，如腹、背部、手足心发热，有疑病观念、焦虑、情绪不稳、消极、兴趣索然，全身不适及情绪不稳（早重午轻），以春天为重，自知力完整。经反复追问病史，诉说性欲减退。根据病史及临床特点诊断为隐匿性抑郁，给予抗抑郁药物治疗，最大量150mg/d，住院60天，症状消失，痊愈出院。

例3 男性，31岁，某工厂团干部。以疲乏无力、头痛、早醒、情绪不稳1年半入院。入院前曾被诊为神经衰弱，服用多种治疗神经衰弱的药物效果不佳。病人怀疑自己的病治不好，产生消极观念，且感疲乏无力，精力下降。有阳性家族史。入院后躯体检查无相应的躯体体征；精神科检查主要有内感性不适、自觉疲乏无力、思维联想缓慢、有消极观念、有部分自知力。心理治疗过程中，病人暴露从小有手淫习惯，经常自责，见不得人。对婚后与妻子的正常性生活，也认为有罪恶感。此后经常焦虑、睡眠不好，对什么也没有兴趣，工作能力下降。全身不适与情绪低沉有晨重午轻的规律，诊断为隐匿性抑郁症，给予阿米替林治疗，最大量150mg/d，住院3个月，痊愈出院。

2 讨论

2.1 隐匿性抑郁的诊断要点 ①失眠，以早醒为著。②有躯体主诉，未出现器质性病变，对症治疗无效。③可能发现隐匿较深的抑郁症状，如迟钝、乏力、无兴趣等。④症状具有晨重午轻的规律性。⑤有阳性家庭史。⑥抗抑郁治疗效果好。

2.2 鉴别要点 ①神经症失眠多以入睡困难为特点，可与此病的早醒鉴别。②躯体不适感，神经症多有具体定位体征，多为一两个部位，而此病为多个体诉。③隐匿性抑郁也有疑病的症状，但仅为某一个疾病的一部分，而神经症则具有某一疾病系统的体验。④神经症以焦虑、恐惧心情为主，多伴有抑郁的情感反应。⑤神经症的症状多为昼轻夜重，可与隐匿性抑郁晨重午轻的规律性特征性症状鉴别。⑥抗抑郁治疗可资鉴别。

2.3 根据该病的临床表现及与其它疾病的鉴别要点，误诊原因主要有：①精神科检查不够仔细，只注意到病人躯体不适的主诉，而忽略了隐藏较深的抑郁症状如轻度的迟钝、精力不足、工作能力下降、思考困难、适应困难、情绪低沉、对生活的兴趣减少、做事缺乏信心和踌躇不决等表现。②错误地把病人的抑郁体验、情绪低落、焦躁激动、兴趣减少、悲观沮丧等归咎于躯体不适所致，甚至把出现的绝望和消极的想法及行为认为是疼痛或失眠所引起的，而忽视其对生活的悲观体验。③由于隐匿性抑郁患者临床相对波动规律（晨重午轻），不典型，而误认为是神经症。④对此症不熟悉或认识不足，不能正确把握本病的诊断要点及鉴别诊断等。

隐匿性抑郁不是典型的抑郁症，尽管患者不流露明显的抑郁情绪，但仍存在消极自杀的危险性。因此，早期诊断、恰当处理十分重要。作为临床医生，对病人的病史要全面了解，仔细挖掘隐匿的症状，全面掌握和了解每一种疾病的诊断特点及鉴别要点，必要时辅以试验治疗，以免延误治疗，给病人带来不必要的痛苦，甚至导致不良后果。

作者单位：黄石市精神病院，湖北 黄石 435004