海拔2260米地区Madigan前列腺切除术尿道破裂不修补135例临床观察

【摘要】目的 回顾性探讨前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia, BPH)的Madigan前列腺切除术尿道破裂不修补的治疗效果。方法 采用Madigan前列腺切除术，尿道黏膜破裂不予修补。结果 尿道保留完整者81例，尿道破裂者54例。尿管保留6-9d，拔除尿管后自主排尿通畅，测定术后剩余尿量、最大尿流率(Qmax)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)等，未修补尿道与保留尿道完整二者比较差异无统计学意义。结论 不修补尿道黏膜破裂的Madigan前列腺切除术是适用于未具备TURP设备条件与技术的基层医院治疗BPH较为有效的开放术式。

【关键词】前列腺增生症；Madigan术；尿道

2000年2月-2004年12月作者采用Madigan前列腺切除术治疗135例前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia, BPH)患者，取得满意结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组135例，年龄60-79岁，平均66岁。有进行性排尿困难病史1-9年，68例因急性尿潴留而入院。国际前列腺症状评分(IPSS)19-34分，平均27分。生活质量评分(QOL)4-6分，平均5.3分。平均最大尿流率9.4mL/s，残余尿量68-243mL。直肠指检前列腺Ⅰ度12例，Ⅱ度65例，Ⅲ度58例。B超检查前列腺最大径4.5-7.1cm，平均5.9cm，中叶增生突向膀胱29例，最多突入3.0cm。合并膀胱结石4例，膀胱憩室3例，腹股沟斜疝7例，心肺疾患23例，高血压25例，尿路感染48例，肾功能受损16例，糖尿病7例。术前如发现有重要脏器疾患，做相关专科检查，按系统治疗，使其并存疾病控制在稳定期，血糖控制在8mmol/L左右。有急性尿潴留并尿路感染、肾功能受损者，术前留置导尿，应用抗生素，待肾功能改善后择期手术。

1.2 手术方法 135例行耻骨后保留尿道前列腺切除术(Madigan)。硬膜外麻醉成功后，仰卧位，常规消毒。经尿道插入F18-22号Folleys三腔尿管，排空膀胱，采用耻骨联合上下腹部正中切口，显露耻骨后间隙及前列腺包膜，用4号丝线横行缝扎2排，缝扎深度勿超过包膜，在两排缝线间横行切开前列腺包膜达增生前列腺腺体。于包膜下分离前列腺，纵行切开前列腺联合部，用7号丝线，缝前列腺一侧叶并向上牵拉加大暴露面，如平面正确分离较为容易，沿尿道周围切除增生腺体。然后用同样方法处理对侧。尿道裂口可不予缝合修补，切除前列腺后检查创面，如有活动性出血，在直视下可吸收线缝扎止血，合并膀胱结石者从尿道裂口伸入取石钳取石，冲膀胱至清亮后，可吸收线缝合关闭包膜。三腔Folleys导尿管水囊注水25-40mL稍加牵引压迫，术后保留硬膜外导管接阵痛泵，作镇痛、预防膀胱痉挛治疗1-2d。

2 结 果

手术时间65-110min，平均72min，术中出血量200-500mL，平均240mL，术中输血3例，输红细胞悬液400mL。尿道保留完整者81例，尿道破裂者54例。尿管保留6-9d，拔除尿管后自主排尿通畅，无切口感染、排尿困难、尿失禁。术后住院时间7-20d，平均11d。排尿数次，尿量均在正常范围。8例术后3月出现排尿困难，经定期尿道扩张术症状消失。最大尿流率、剩余尿量测定、IPSS、QOL未修补尿道与保留尿道完整二者效果比较差异无统计学意义。

3 讨 论

BPH的外科治疗方法很多，TURP被认为是治疗BPH的“金标准”。在我省由于条件所限，开放前列腺切除术仍被广泛采用。此外，开放性手术解除梗阻较彻底，尤其适合于合并膀胱结石，膀胱憩室，腹股沟斜疝的BPH患者。Madigan[1]认为，耻骨上前列腺术后并发症的主要原因是由于术中损伤了膀胱颈和尿道，而使局部的正常生理解剖遭到破坏的结果，故1990年提出了保留膀胱颈和尿道完整性的前列腺切除术即Madigan前列腺切除术。它将前列腺增生组织从耻骨后前列腺包膜下尿道外面摘除而保持尿道的完整性，其优点是尿道没有切口，故尿液不会外漏，前列腺窝的出血也不会流入膀胱，术后无需膀胱冲洗，且保留膀胱颈能防止逆向射精[2]；同时由于术中不伤及尿道内、外括约肌，所以避免了尿失禁；还因为未破坏膀胱颈黏膜神经丛，从而保持了原有正常的性功能，提高了老年人的生活质量。另外由于术后不需压迫前列腺窝止血和膀胱造瘘，减轻了患者痛苦，缩短了住院时间，降低了费用。

手术要点：①在切开前列腺包膜前必须确实结扎前列腺表面静脉丛，漏扎静脉血管，在切开包膜后血管往往回缩而使结扎困难，造成严重出血，同时也使术野模糊不清，增加手术难度；②分离平面要正确，包膜与腺体之间有结缔组织，较易剥离，原则上先周围后中间，先钝性后锐性，即首先用手指钝性分离两侧前后上下，然后切开前列腺联合部，7号丝线缝合牵引增生的一侧叶腺体，用纱布块填塞尿道与增生腺体的间隙上提牵引线，需要时用7号线不断缝合增生腺体的新分离面，以利增生腺体的切除。同法切除另一侧腺体，尿道黏膜破裂可不予修补；③对取出腺体后腺窝内的活动性出血在直视下彻底缝扎，否则将致窝内出血加重和继发感染，彻底止血后冲洗膀胱至清亮，纵行缝合关闭前列腺包膜，三腔Folleys尿管水囊注水25-40mL后尿道外口牵引固定。术中膀胱冲洗液即清亮。我们体会在术中完整保留尿道黏膜较困难，有时黏膜与前列腺腺体紧密相连，分离过程中极易损伤尿道，本组患者约50.37%有尿潴留，留置导尿及慢性尿路感染者尿道黏膜充血水肿，且与前列腺分离时易损伤尿道。因前列腺部尿道黏膜为移行上皮，血液循环丰富，与膀胱黏膜一致，损伤后愈合能力强，修复快[3]；④前列腺中部尿道损伤多为撕裂而未离断，留置Folleys三腔尿管后，手术区与膀胱腔隔离良好。膀胱内尿液不会漏入创面。这些部位的损伤不会增加出血及延长拔管时间。前列腺近端尿道和膀胱黏膜损伤，切口可有血液流入膀胱，膀胱冲洗呈淡红色，术中冲洗膀胱至清亮，水囊注水25-40mL尿道口牵引尿管后膀胱冲洗液即清亮并可减少创面渗血，不影响术后愈合。传统的耻骨上前列腺切除术者，前列腺段尿道全部切除也能较快愈合，我们体会在耻骨后保留尿道前列腺切除术中尿道黏膜损伤不修复并不影响疗效，可简化手术操作，缩短手术时间，易于基层开展工作，是适用于尚未具备TURP设备条件与技术的基层单位治疗BPH较为有效的开放术式。

【参考文献】

[1]洪声涛，王伟高. 保留尿道前列腺切除术[M]//梅骅. 泌尿外科手术学. 第2版. 北京：人民卫生出版社, 1996:450454.

[2]吴阶平. 泌尿外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社, 2004:11951197.

[3]郭廼勉，金锡御，刘志平，等. 尿道外科[M]. 北京：人民卫生出版社, 1984:45.(编辑 刘 华)

作者单位：(青海省西宁市第二人民医院泌尿外科，青海西宁 810003)