胸腹联合伤42例诊治体会

胸腹联合伤，伤情复杂、病情严重、容易漏诊，常给诊断带来困难。为了提高诊治水平及抢救成功率，现将我院1995～2003年间收治的42例胸腹联合伤的诊治体会分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共42例，其中男34例，女8例，年龄8～67岁，中位年龄37.5岁。闭合性创伤36例，占85.7%;开放性创伤6例，占14.3%。合并休克者31例，占73.8%;多发伤23例，占54.8%;腹部多脏器伤29例，占69.0%;腹部同一器官多处创伤18例，占42.9%;创伤性膈肌破裂40例，占95.2%;左侧膈肌破裂者35例，占膈肌破裂者的87.5%;合并肋骨骨折37例，占88.1%;合并肺挫裂伤者22例，占52.4%;合并心脏及大血管损伤22例，占52.4%;合并心脏及大血管损伤者2例，占4.8%。

1.2 治疗 42例中经胸手术8例，经腹手术24例，分别经胸、腹径路手术4例，6例仅行单纯胸腔闭式引流术。

1.3 结果 治愈35例，死亡7例，死亡率16.7%。其中5例死于重度失血性休克，1例死于多脏器功能不全综合征，1例死于ARDS。

2 讨论

胸腹联合伤由于伤情严重，临床表现复杂，诊断和治疗有其特殊性，需根据每例病人的具体情况决定治疗方案和手术方式^[1]。

2.1 诊断要点 全面了解病情，早期诊断是抢救胸腹联合伤取得成功的关键。（1）应根据外伤史、症状和体征，辅助检查全面了解病情，综合分析迅速做出诊断^[2]。下腹壁外伤应注意有无腹部体征，上腹部及腰背部外伤注意有无胸部体征。（2）开放性损伤根据体表伤口所在位置，伤口走行方向，有助于判断体内受伤的脏器，如锐器刺入下胸部，可同时刺破膈肌穿入肝脏或胃脾等器官。但火器贯通伤不能按其入口、出口简单的连线作为伤道走行的线路。（3）对暂时诊断困难者，如病情允许，可行胸腹部X线或CT检查，有助于判断膈疝，肝脾损伤及胃肠破裂等。（4）对症状体征不典型者要严密监测生命体征变化，并反复查体。对一些不好解释的临床表现要高度重视，如胸腔引流量与休克程度不相符，胸腔引流术后患者呼吸困难不缓解。（5）单纯下胸部伤也可以刺激肋间神经而引起腹壁疼痛和腹肌紧张，易误诊为胸腹联合伤，在第4～10肋间行神经封闭术，解除疼痛后再行检查，避免轻率行开胸或剖腹探察手术^[2]。

2.2 治疗 胸腹联合伤伤情复杂，预后难测。

2.2.1 保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能 必要时行气管内插管或气管切开造口术，利于排出气道内分泌物，改善通气，避免出现窒息。对于开放性血气胸应立即包扎或缝合伤口。在伤侧放置胸腔闭式引流，可以观察出血量，同时可减轻血气胸所致的肺压迫，减轻限制性呼吸功能障碍，同时防止全麻时发生张力性气胸。对于伴有肺挫裂伤的患者应限制补液的速度及量，并给予利尿剂、白蛋白、肾上腺激素等，防止ARDS的发生。必要时呼吸机辅助呼吸。

2.2.2 抗休克治疗 休克患者应迅速输血补液，缩短休克时间，尽可能避免进入休克失代偿期及减少其带来的并发 症，如急性肾功能衰竭、ARDS等。补液应在生命体征、中心静脉压、血氧饱和度和尿量监测下进行，注意防止由于晶体输入过多过快诱发的ARDS。

2.2.3 手术治疗（1）对有血气胸的病人应行胸腔闭式引流，既可观察伤情又可治疗。只有大血管破裂、心包填塞、支气管断裂才是急诊开胸的适应证。（2）腹腔脏器损伤常较复杂，术中探查要彻底，特别注意有无胰腺、十二指肠及双侧膈肌等较隐蔽的脏器损伤。手术以简单有效为原则，膈肌损伤应予以修补，应根据脏器损伤情况放置多根引流管。（3）如胸腹均需手术，主张切口分别进行。先处理危及生命的大血管损伤，而后行剖腹探查术。

2.2.4 术后处理 加强抗感染及支持疗法，维持酸碱及水电解质平衡，加强呼吸道及引流管护理。

参考文献

1 陈维庭.胸腹联合伤诊断特点.中国实用外科杂志，1997，19（7）:389.

2 黄孝迈.现代胸外科学.北京:人民军医出版社，1993，328.

作者单位:1110024辽宁沈阳医学院附属中心医院急诊外科

2110024辽宁省沈阳市第九人民医院结核科