老年高血压脑出血并发应激性溃疡的预见性护理

【关键词】老年高血压

高血压脑出血是老年人常见的急危症，致死、致残率高，而应激性溃疡的存在严重威胁患者的生命，给临床处理带来很大困难。本科近5年来共收治老年高血压脑出血患者68例，其中并发应激性溃疡出血48例，发生率70.6%。现就其预见性护理进行回顾分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组48例，男32例，女16例；年龄60～78岁，平均62岁；住院时间最短7天，最长162天，平均25天；48例患者中死亡24例，死亡率50%，直接死于应激性溃疡出血8例，占16.7%。

1.2 溃疡出血发生时间 发病后当日出血2例，2天内出血4例，3～7天出血占26例，8～14天出血10例，15天以上6例，其中1周内发生出血32例占67%。

2 老年高血压脑出血并发应激性溃疡的原因分析

（1）老年高血压脑出血的患者，颅内病变的损害和颅内高压特别是丘脑出血影响视丘下部前区继发性血管痉挛，或血性脑脊液随血肿破入脑室内血块的刺激，从而引起迷走神经兴奋性增高导致胃酸分泌增加，胃黏膜出血。（2）糖皮质激素的大量应用，应激性溃疡早期呈现胃黏膜缺血改变，大约30h后缺血区黏膜可出现浅表溃烂，72h后缺血加重，溃烂加深并溃疡形成，溃疡底部坏死并有出血。老年人多有胃壁萎缩性病变，胃黏膜血液流动性差，一旦合并应激性溃疡则易出现较大血管出血。

3 观察

（1）早期常出现呃逆；（2）血压的变化，开始脉压差缩小尔后血压下降，脉搏细速，可伴全身冷汗；（3）进行性睑结膜由红润变苍白；（4）除低钠血症外，无明显颅内压变化的昏迷进行性加深；（5）少量应激性溃疡出血可无呕血及柏油样便但均能自胃管内抽出咖啡样液体检测潜血为阳性结果；（6）突然呕血，胃管内抽出大量咖啡样液体并有柏油样便或挤压腹部肛门部溢出暗红色稀便，均提示大量消化道出血。如临床上无血压下降及血红蛋白变化，若患者出现：（1）除外低钾血症后无其他原因可解释的腹胀；（2）肠鸣音活跃及躁动；（3）大便潜血阳性；（4）血尿素氮单项升高；此时，均应警惕应激性溃疡出血的发生。

4 预防性护理措施

4.1 病人及家属的知情同意及支持 患者一旦出现应激性溃疡使病情发生恶化，将严重影响患者家属的情绪，医护人员应取得患者及家属的支持将病情耐心告知患者或家属，并向患者家属交代病情的发展以求得家属的支持和合作，并使患者家属有机会有时间考虑准备好经济上的支持。

4.2 医护积极配合去除应激因素 出血虽然是局部的表现，但也反映全身血液循环灌注不足，氧供不足。积极去除应激因素以纠正其引起的机体反映改善氧供，维持有效的气体交换功能和水电解质的酸碱平衡，补充血容量改善组织灌注。对血肿较大的患者除积极开颅手术清除血肿，降低颅内压外，应尽量不用或慎用糖皮质激素。积极配合医生处理好如感染、休克、颅内高压、癫痫等合作性问题，并进行有效的护理配合等，对预防应激性溃疡出血均很重要。如昏迷患者翻身时动作应轻柔，缓慢以30°～35°为宜，头部应保持中位，血压平稳者应抬高床头30°,翻身时勤叩背，强化吸痰预防肺炎，早期留置胃管，观察胃内液体的颜色及pH值的变化，及时发现异常情况，采取相应的止血措施以获得良好的止血效果。

4.3 早期留置胃管进行合理的营养 营养支持在预防应激性溃疡出血的护理中非常重要，进食少和机体分解代谢亢进常加速出血的发生。在48h内及早置入胃管既可补充营养，又可检测胃内的出血变化。鼻饲物应选择高蛋白、高热量易消化、细软的流质。每次进食前应抽取胃液观察颜色及量。

4.4 积极配合医生治疗 出现出血者采取静脉给予西咪替丁、立止血、洛赛克等制酸止血药，输入新鲜全血以补充血容量，纠正低蛋白血症。胃管内注入氢氧化铝凝胶、云南白药、凝血酶或适量的冰盐水等保护胃黏膜起到止血作用，还可灌入168液（即100ml生理盐水加60mg安络血加8mg正肾素）每次30ml，可每隔4h或6h应用1次。老年人由于消化器官退行性改变出现消化力下降、肌肉松弛等，管饲流质饮食可采取缓慢滴注法。当出血停止或大便潜血（++）时，胃管中注入低温（15～20℃）鲜牛奶少量，24h后若无消化道出血时即可逐渐加量并缩短时间直至正常管饲。

4.5 病情恢复期的观察 患者出现消化道出血，观察是否停止应参考一下指示：（1）是否还有恶心、腹胀；（2）挤压腹部肛门是否有暗红色稀便；（3）血压是否平稳；（4）血红蛋白有无进行性下降；（5）肠鸣音是否还亢进；（6）大便潜血是否持续阳性，若3天无大便，血尿素氮和血肌酐不平衡的持续升高，提示仍有少量出血。

作者单位：271600 山东肥城，肥城市新城办事处卫生院