胸部刀刺伤致心包填塞、冠状动脉破裂1例急救护理体会

胸部是人体循环呼吸两大生命器官所在部位，故严重胸部刀刺伤多具有病情重、从受伤发展到死亡的时间短之特点[1]。现将我科抢救的胸部刀刺伤致心包填塞、冠状动脉破裂1例患者分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，37岁，因左胸部刀刺伤后疼痛、出血，伴胸闷、心慌30 min由120送入我科。查体：T 36.5 ℃，P 113次/min，R 25次/min，BP 60/30 mm Hg，烦躁不安，急性痛苦病容，全身皮肤苍白、湿冷，睑结膜苍白，口唇发绀。左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，左侧锁骨中线第三肋间可见一处裂口，长约1 cm，深至胸腔，创缘整齐，可见较多、色鲜红的血液流出，未见气体溢出及异物。左侧呼吸动度减弱，语颤减低，呼吸音低。右肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音。心率113次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心音低钝、遥远。腹部及四肢未见异常。初步诊断：（1）左胸部开放性外伤；（2）心脏破裂？（3）心包积血；（4）失血性休克。

1.2 抢救措施（1）立即包扎伤口。（2）纠正休克，早期留置针迅速建立2～3条静脉通路，必要时静脉切开，锁骨下静脉穿刺，加压输血输液，是抢救休克的有力措施。患者血压应维持在60 mm Hg以上。（3）为争取抢救时间：在急诊科予以剖胸探察术，本例取左胸前侧经第5肋间弧形切口，长约20 cm，进入胸腔，探察见胸腔内大量血液，肺组织未见异常，沿伤口向下探察发现心包前壁一长1 cm裂口，可见血液从口喷出，将心包沿裂口左右延长约4 cm，清除心包积血，显露心脏，可见左心房表面，右冠状动脉前壁一约0.3 cm裂口，遂行心脏冠状动脉修补术、心包引流、胸腔闭式引流术。术中出血约1200 ml，输红细胞悬液4 u，手术顺利，术后患者安返ICU病房，严密观察心脏情况，预防修补后冠状动脉局部狭窄引起心梗、猝死，并给予抗感染、营养心肌、支持治疗。（4）保持呼吸道通畅：清醒者可协助其咳痰，不能咳出时，可行鼻导管吸痰，广泛严重胸部伤患者或伴有颅脑伤昏迷者，应早期行气管切开术。共住院21天顺利出院。出院后半年随访1次，自诉身体基本正常，可从事正常工作和学习。

2 讨论

胸部刀刺伤在临床上并不少见，损伤肺组织多引起血气胸，损伤心脏可造成心脏破裂、心包填塞。患者常来不及抢救而死于事故现场或转运途中。根据患者在急诊科的临床表现，将心脏裂伤分为亚临床型、失血休克型和心脏压塞型，严重时后二者常同时出现。心脏压塞型主要表现为Beck三联症，即静脉压升高、动脉压降低、心音遥远、奇脉等，若合并有气胸、肋骨骨折以及损伤性房室间隔缺损，心脏瓣膜损伤，冠状动脉损伤等，则有相应临床表现[2，3]。

本例患者受伤后由120送入我科，入科后迅速了解病史，通过仔细体格检查，快速诊断，同时立即吸氧并迅速建立静脉通道输液、输血，积极抗休克治疗，必要时做静脉切开插管输血，并于急诊科剖胸探察及手术，抓住有效的抢救时机，使患者转危为安。笔者认为：胸部刀刺伤导致心脏破裂，在急诊科阶段一是要明确诊断，二是要争取抢救时间，在急诊室依靠X线、心电图、超声波等辅助检查及反复心包穿刺是不可取的。而应重视体表伤口的位置、受伤至就诊的时间，认真的体格检查和必要的扩创检查，方能提高诊断的准确性、快速性，同时尽早开胸探察，必要时可在急诊科进行，以争取手术时机，提高抢救成功率。

【参考文献】

1 石应康.急诊手册，第4版.北京：人民卫生出版社，1998，309.

2 段政萍.心脏刀刺伤的急救体会.现代医药卫生，2005，21（22）：3072-3073.

3 王志如，张运清，王铁石.心脏刀刺伤15例救治体会.人民军医，2005，48（3）：149.

作者单位：710054 陕西西安，解放军第323医院急诊科