对3例临床表现不典型的心肌梗死的诊治体会

【关键词】心肌梗死

急性心肌梗死大都有典型的临床表现及典型的心电图，但有一小部分心肌梗死患者缺乏典型的临床表现，容易误诊。现对临床中遇到的不典型心肌梗死中的3例心肌梗死的诊治体会介绍给大家，以提高对心肌梗死的诊断水平。

1 病例资料

例1，患者，男，75岁，因“饱餐后出现呃逆、上腹胀痛1+天”于2003年4月21日在门诊就诊，拟诊为“急性胃肠炎”。在门诊予以庆大霉素、胃复安等治疗后未见好转，并出现呃逆加重，活动后心悸、胸闷而入院。入院查体：T 36.5 ℃，P 145次/min，R 22次/min，BP 100/60 mm Hg,急查心电图示“急性下壁心肌梗死”，查心肌酶谱示“升高”。故诊断为“急性下壁心肌梗死”。立即予以吸氧、卧床休息、静滴硝酸甘油及肝素钠等治疗，住院20天痊愈出院。

急性心肌梗死的典型临床表现为持续胸骨后剧烈的压榨性疼痛，当发生下壁心肌梗死时，临床上有少数患者表现为“突发性上腹痛伴恶心、呕吐、呃逆及腹泻”等。易误诊为“急性胃肠炎”，此患者主要表现为呃逆及上腹胀痛。这是因为发生下壁心肌梗死时，膈肌受刺激，加之坏死的心肌刺激迷走神经以及心排血量降低致组织灌注不足所致。因此劝诫老年患者不宜暴饮暴食。故对中老年患者出现不明原因的消化道症状时应警惕心肌梗死，及时查心电图及心肌酶谱，以协助诊断。

例2，患者，女,82岁,因“外伤致右股骨颈骨折”于2004年5月12日收入骨科住院。经骨科常规处理后发现患者的血压不稳，约在（60～80）/（40～50）mm Hg,经止痛、补液及多巴胺、间羟胺治疗后好转，但停用升压药后血压下降。故由骨科转入内科治疗，经做心电图示“前壁心肌梗死”，查心肌酶谱示“升高”，故诊断为“前壁心肌梗死”。按心肌梗死治疗后血压恢复正常。

老年人心脏退行性改变，在受到外界强烈创伤后冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，加之外伤后疼痛可使交感神经兴奋，冠状动脉痉挛，加重心脏缺血，而发生急性心肌梗死。故对于老年人不明原因的休克应动态观察心电图、查心肌酶谱，避免误诊、漏诊。

例3，患者，男，62岁，因“背痛、咳嗽、心悸、气喘2+天”于2005年3月7日入院。既往有高血压病史10+年,有冠心病史5+年。查体：T 37 ℃，P 120次/min，R 24次/min，BP 110/70 mm Hg半卧位，双肺底闻及少许细湿啰音，心率120次/min，心律不齐，闻及偶发期前收缩，双下肢Ⅰ度水肿。故诊断为：高血压病，冠心病（心力衰竭型及心律失常型）。予以吸氧、利尿、ACEI等治疗无明显好转。查心电图示“广泛前壁心肌梗死”。按心肌梗死治疗25天后痊愈出院。

2 讨论

老年男性，反复发病，长期服药，心脏功能逐渐下降，疾病控制不佳，易发生心肌梗死[1]。故对于既往有高血压、冠心病的患者应严格控制好基础疾病，改善心脏功能，防止并发症的发生。若出现不明原因的心功能急剧下降，肩背部疼痛等应警惕心肌梗死的发生，注意随时观察心电图及心肌酶谱，及早明确诊断。

综上所述，在临床工作中对于不典型临床表现的心肌梗死经常容易误诊，所以要提高对心肌梗死的确诊率，要熟悉不典型心肌梗死的临床表现，对心电图及心肌酶谱的动态观察，及时进行综合分析与判断。对于中老年患者无明原因的休克、上腹痛、呃逆、呕吐、肩背痛、心律失常、心力衰竭等表现时应高度怀疑不典型心肌梗死，以减少误诊。

【参考文献】

1 王敏臣，杨晓清.急性心肌梗塞51例误诊分析,新医学,2002,33（12）:736-737.

作者单位：402160 重庆，重庆市永川区中医院内一科