望诊法在儿科的运用新识

【摘要】观察眼睑血管襻、小儿指纹紫色深浅、上腭、肛门等部位，可辨小儿疾病寒热虚实，为临床诊断治疗用药提供依据。

【关键词】儿科望诊；眼睑；指纹；上腭；肛门

诊察小儿疾病，望诊极为重要。小儿肌肤娇嫩，反应灵敏，脏腑的病证与气血阴阳的变化更易形诸于外。《幼科铁镜》中说：“小儿惟以望为主，问继之，闻则次。”因此，笔者通过查阅文献资料并结合自己30年的临床经验，特将几种望诊法总结于下，以飨读者。

1 望眼睑

小儿感冒后仅凭问诊、望指纹、舌象及按诊难以辨明是风寒感冒还是风热感冒，笔者仿效简文政[1]的方法观察患儿下眼睑血管襻的充盈度、色泽、形态等，辨证准确度较高。具体方法是：双手固定患儿头部，用大拇指轻轻翻开下眼睑，风热患者其睑结膜血管襻扩张充血、渗出、迂曲，甚至融合，血管裸露，如有食滞则眼眵黏稠、量多糊眼；风寒患者其睑结膜呈白色，血管襻细小隐约，如有食滞则眼眵少而清，甚至有眼泪汪汪之征象。据此而施以辛凉解表之银翘散或辛温解表之荆防败毒散，临床疗效大为提高。但是一定要掌握正常小儿睑结膜形态，方能识别病理状态下的睑结膜改变。

2 望指纹

望小儿食指络脉诊病始见于唐代王超《水镜图诀》，历经数千年不衰，说明有它科学性的一面。“浮沉分表里，三关测轻重，淡滞定虚实，红紫辨寒热”是每个中医师都熟悉并常用的，但是笔者临证30年，对“红紫辨寒热”颇有疑惑。因为小儿食指掌侧靠拇指一侧的指纹本来是浅表静脉，而静脉血是血液在毛细血管内经过毛细血管壁借助组织液与组织细胞进行物质与气体交换后，使动脉血变成了微紫色的静脉血，怎么可能会看到红色指纹呢？笔者认为应从紫色的深浅程度辨别属寒属热。紫色较浅、活动流畅、患病时间不长者为寒证；如果紫色较深、活动不流畅、患病时间较长则为热证。这也符合西医病理。因为指纹充盈度的变化与静脉压有关，静脉压愈高，指纹的充盈压就愈大，色泽在一定程度上可反映体内缺氧的程度，这也就反应了疾病的轻重和性质。因此笔者建议改为“紫色深浅辨寒热”。

3 望上腭

腭为口腔上壁，分为硬腭和软腭两部分，一般可分为4个区域望诊。（1）齿后部：位于腭前部、门齿后部的范围，代表肝。（2）分线：是由软、硬腭的色泽明显不同而形成的一条自然分界线，代表脾胃。（3）中柱：起于门齿后沿正中线直达悬雍垂的范围，代表心脏。（4）腭部：分线向后直达悬雍垂的部位。

诊察疾病时，于饭后1 h进行，患儿取坐位，头部尽可能后仰，面对自然光，尽量张大口，使腭部充分暴露，按照顺序依次观察。留心注意各部位的色泽、形态及有无斑点、颗粒、凹陷、充血、扩张、瘀血等情况。正常健康儿童，其整个上腭部位红润而有光泽，中柱、硬腭、软腭均以粉红色为主，整个软腭很少充血、瘀血，中柱亦无小静脉出现。

若见小儿上腭黏膜色黄者，提示罹患脾胃病。深黄为实证，浅黄为虚证。若见小儿上腭黏膜色白，如同蒙乳皮状，常为脾胃虚弱之征兆。若见小儿上腭黏膜淡红或淡白者，常为贫血、气血两虚之征兆。小儿罹患泄泻，若腭前、腭后黏膜呈深红色，第2臼齿处黏膜呈淡黄色改变，中柱黏膜呈淡白色改变为实热证；若腭前、腭后黏膜均呈粉红色，第2臼齿处、中柱黏膜呈乳白色改变，为虚寒证；如见第2臼齿处黏膜呈乳白色改变，且较厚者，提示泄泻次数频繁，脾肾亏虚明显，病情较重。

血液病、血热证以及出血严重的患儿，其上腭分线黏膜、中柱两旁黏膜、腭前及臼齿黏膜均呈紫色改变，视紫色的深浅可辨病证的轻重。愈紫则病愈重。罹患出血性疾病者，其上腭黏膜可见紫红色小出血点，尤以中柱两侧黏膜出血点增多。

风热感冒兼有食滞的患儿，其腭前黏膜颜色常呈红色改变，分线左右黏膜呈橘黄色改变，二分线明显突出，臼齿处黏膜则为红色样改变。

上腭或颊黏膜生疮，局部红肿凸出，胀痛明显，且影响进食者，称为“重腭”，常因外感风热邪毒或肠中有伏热，蕴积于脾而上攻于口腔所致[2]。

4 望肛门

肛门古称魄门，说明肛门的启闭不仅与神的作用密切相关，更与五脏的关系密切。肛门位于下焦，属肾所主司，通过察肛门周围的色、津、润燥、温度变化和排泄物的色、质、量，可为判断小儿泄泻的病因属性和分析病情增添更多依据。

4.1 察肛色辨寒热

察看小儿肛门周围的颜色变化，更能分辨疾病的寒热属性。若肛门周围颜色红，乃是湿热下注、热邪偏盛之征。若肛门周围颜色赤红如斑，是热入血分、耗伤阴液、热透络外之象。若肛门周围淡而不红，是肠道虚寒、寒邪凝滞不散之故。简而言之，肛门色红不肿为伤食泻，肛门红肿为湿热泻，肛门不红不肿为脾虚泻，肛门色暗为脾肾两虚泻。

4.2 察肛润燥辨津液盈亏

若肛门周围色鲜红肿胀灼痛乃为实证。若肛门周围干燥色红，肛周干萎而小，是高热、汗出、泄泻等病使津液耗损、局部失于濡润之阴虚证。若肛门周围湿润不红肿、色淡，则为素体阳气亏虚，重病、久病后期正虚而阴寒聚结为患之证。

4.3 扪肛温辨虚实

触摸患儿肛门周围的冷、热感觉，可知疾病的阴阳属性、证候虚实，为指导泄泻用药增添依据。若肛门周围按之有冷湿感、色淡者为寒证；若肛门周围扪之灼热、粗糙锉手、色红赤者是热盛津亏、阴液枯竭之证。

【参考文献】

[1]简文政.感冒的辨证施治体会[J].中医杂志，1986，27（10）：31.

[2]周幸来，周举.民间诊病奇术大全[M].北京：中国古籍出版社，2006：136.

作者单位：陕西省镇巴县中医医院，陕西镇巴723600