非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉管理

[摘要]目的 探讨非体外循环下冠状动脉搭桥术病人围术期的麻醉管理。方法 择期非体外循环下行冠状动脉搭桥术病人26例，采用异丙酚、芬太尼、维库溴铵、异氟醚等静吸复合全麻。硝酸甘油、艾司洛尔、去氧肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、立其丁等用于维持血流动力学的平稳。观察术后清醒时间、拔管时间和入住ICU时间。结果 所有病人的术后清醒时间、拔管时间和入住ICU的时间分别为(72±35)min、(2.2±1.8)h、(7.8±6.4)h。术毕所有病人均在4 h内拔管，全部病例预后良好，无麻醉并发症。结论 施行“快通道”心脏麻醉有利于术后早期拔管，减少病人在ICU的停留时间，并发症少、术后恢复快。非体外循环冠状动脉搭桥术围术期麻醉管理的关键是维持血流动力学的平稳和保持心肌氧供与氧耗的平衡。

[关键词]非体外循环下冠脉搭桥术；麻醉；管理

近些年来，非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCABG）愈来愈广泛地在临床推广应用。该技术的应用可避免体外循环（CPB）带来的很多并发症，如凝血机制紊乱、全身炎症反应、肺损伤、肾功能损害和中枢神经系统并发症等。由于该方法对机体损伤小、术后恢复快、住院时间短、医疗费用低，成为目前冠心病手术治疗的一种重要选择[1]。此类手术是在心脏跳动下进行血管吻合，术中血流动力学波动大，吻合期间会造成心肌缺血、低血压、心律失常，故对麻醉技术提出了很高的要求[2]。现总结我院26例此类患者手术的临床麻醉，以探讨其围术期的麻醉管理方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者26例，男20例，女6例，年龄45～70岁，平均52.8岁；术前心脏功能分级Ⅱ级16例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例；术前有不稳定型心绞痛12例，稳定型心绞痛8例，合并高血压14例，脑梗死3例；左室射血分数平均58%，ASA为3～4级。

1.2 麻醉方法 所有病例均在静吸复合全麻下完成手术。术前晚口服安定10 mg，雷尼替丁150 mg，维持术前β受体阻断药和硝酸酯类药物至术晨，以减轻血流动力学的波动，防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重，尽可能使麻醉手术对人体生理及心理的干扰降低到最小程度。麻醉前30 min肌注吗啡5～10 mg，东莨菪碱0.3 mg。入手术室后即给予面罩吸氧，先常规ECG、SpO2和无创血压监测，然后开放外周静脉补液，局麻下行桡动脉穿刺，建立有创血压监测。麻醉诱导用咪唑安定0.1～0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼6～8 μg/kg，维库溴铵0.1～0.15 mg/kg。声门口喷洒2%利多卡因2～4 ml，3 min后行气管插管。

1.3 麻醉维持 气管插管后行颈内静脉穿刺放置双腔静脉导管，供输液、给药、监测CVP用。配异丙酚400 mg+2%利多卡因10 ml至50 ml注射器，按6～8 mg/(kg·h)泵入，间断静注维库溴铵，辅以异氟醚吸入维持麻醉深浅。诱导后即给予硝酸甘油0.1～1.0 μg/(kg·min)，以降低左心室壁张力并使冠脉扩张，改善心肌血流，预防心肌缺血。术中视病人血流动力学的指标情况，给予多巴胺或多巴酚丁胺2～5 μg/(kg·min)、艾司洛尔5～20 mg/次，静注。根据手术步骤间断给予苯肾上腺素5～20 μg/次，使ABP维持在90～120/60～80 mmHg，HR 50～80次/min水平，密切观察ECG有无心肌缺血及心律失常表现。按需输入晶体液、胶体液，维持出入量平衡和循环稳定。常规监测ECG、ABP、CVP、SpO2、尿量、电解质、血气、血糖。

1.4 手术情况 病人仰卧位，经前胸正中切口，静脉注射肝素1.5 mg/kg，保持ACT>300 s。按常规取乳内动脉和大隐静脉，以心包缝线牵拉心包，纱布垫填塞暴露冠状动脉，以CTS血管固定器固定目标血管，在跳动的心脏上，将移植血管远端与病变冠脉血管吻合后，用侧壁钳部分阻断主动脉，再用4.0～4.8 mm打孔器打孔，将血管所需的长度量好，行移植血管的近端吻合。开放升主动脉侧壁钳，鱼精蛋白中和肝素，纵隔和心包各放置一引流管，常规止血，关胸。术毕送入ICU。

1.5 术后处理 术后常规监测ECG、ABP、CVP、SpO2、体温、每小时出入量，定时检查血气、电解质、摄X线胸片，用血管活性药物和正性肌力药物维持循环稳定。待病人神志清醒，血流动力学稳定，肌力恢复，咳嗽、吞咽反射活跃，体温正常，血气、电解质、尿量正常，胸部X线片正常，胸腔引流液<100 ml/h，无严重心律失常，无再次开胸止血的可能时，应尽早停止呼吸机，拔除气管导管。

2 结果

搭桥数目（1.8±0.8）支，全麻时间（132±48）min，药物用量：芬太尼（7±4）μg/kg，维库溴铵（0.16±0.06）mg/kg，异丙酚（560±142）mg，术后苏醒时间（72±35）min，拔管时间（2.2±1.8）h，入住ICU时间（7.8±6.4）h，本组病例术后拔管时间均未超过4h，预后良好，无并发症。

3 讨论

自1993年华盛顿大学提出“快通道”心脏外科，相应地，麻醉同样提出“快通道”心脏麻醉[3]。“快通道”技术主要体现在：早拔管（4～6 h）、早出ICU、早出院[4]。非体外循环下冠状动脉搭桥术不用体外循环，从而减轻了对病人的正常生理干扰，术后并发症少，减少了很多医疗费用，为“快通道”技术实施提供了重要的基础。与传统搭桥手术所不同的，非体外循环冠状动脉搭桥手术操作是在跳动的心脏上进行，当翻动、抬高心脏，暴露、固定目标血管进行吻合时，会造成心脏局部的压迫，引起局部乃至全心功能的紊乱，这对原本缺血的心脏是一个重大威胁，给麻醉管理增加了一定的难度。OPCABG对麻醉技术要求比较高，根据手术的进程适当降低心肌收缩幅度，减慢心率，同时维持血流动力学相对平稳，保证心肌氧供需平衡，还要考虑到术后早期拔管和术后镇痛。为此，我们采取了以下措施：（1）血容量尽量保持在正常偏低的水平，使CVP保持在10～12 cmH2O为宜。冠心病患者术前多经扩冠及利尿治疗，血容量多属不足，本组患者术中均给予500～1000 ml胶体液，既有利于灌注，又有利于术中间断采用心血管活性药物及钙通道阻滞剂，调整血压。（2）保持水和电解质的平衡及内环境的稳定，尤其是钾离子的水平，既不使心脏因为低钾而增加应激，又不因高钾而使心脏受抑制。心律失常是心脏手术中及术后常见的并发症，除与低温有关外，还与钾离子、镁离子浓度密切相关。术中血钾、镁浓度的纠正，在非体外循环冠状动脉搭桥术中尤为重要。我们在术中及时复查血气和电解质，使血钾保持在4.0 mmol/L以上，避免术中翻动心脏导致心律失常发生。（3）控制心率。方法实施得当，病人可早期拔管，所以本组病人入住ICU的时间较短，对围手术期应期反应的调控直接影响着手术的成功率和术后并发症的发生率。围手术期强烈的应期对冠心病患者极为不利，易造成心肌氧供需失常，导致围手术期心肌缺血甚至梗死。为此，我们开展了术后静脉自控镇痛技术，应用芬太尼、曲马朵，用镇痛泵由病人自控镇痛，抑制应激反应，降低高凝状态，减少血栓形成，对术后心肌梗死发生率的降低颇有价值。总之，实施“快通道”心脏麻醉在非体外循环下冠状动脉搭桥术中，具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点，还可减少医疗费用。

[参考文献]

1 卿恩明.器官移植术与组织移植术麻醉学.北京：人民卫生出版社，2004,403-435.

2 Chassot PG,Van der Linden P,Zaugg M,et al.Off-pump coronary artery bypass surgery:physiology and anaesthetic management.Br J Anaesth,2004，92(3):400-413.

3 Staples JR,Ramsay JG.Advances in anesthesia for cardiac surgery:an overview for the 1990s.AACN Clin Issues,1997,8(1):41-49.

4 Cheng DC,Newman MF,Duke P,et al.The efficacy and resource utilization of remifentanyl and fentanyl in fast-track coronary artery bypass graft surgery:a prospective randomized,double-blinded controlled,multi-center trial.Anesth Analg,2001,92(5):1094-1102.

作者单位： 525000 广东茂名，茂名市中医院麻醉科

(编辑：朱兆耘)