限制接触动力加压钢板人工骨植骨治疗肱骨中下段粉碎性骨折

限制接触动力加压钢板人工骨植骨治疗肱骨中下段粉碎性骨折 (pdf)

[摘要]目的 探讨限制接触动力加压钢板人工骨植骨治疗肱骨中下段粉碎性骨折的手术疗效。方法 20例肱骨中下段粉碎性骨折开放复位，采用限制接触动力加压钢板固定、折线及骨片处植入人工骨，观察骨折愈合时间及邻近关节功能恢复情况。结果 20例随访4~14个月，骨折全部愈合，无骨不连发生，最早愈合时间3个月。根据Neer肩关节功能评定法[1]及Broberg等[2]肘关节评分，优良率均达98%以上。结论 长管状骨粉碎性骨折是导致骨不连或骨延迟愈合的主要原因之一，肱骨中下段粉碎性骨折内固定方法的选择上有一定的难度，采用限制接触动力加压钢板固定、人工骨植骨，可促进骨折早期愈合，防止骨不连发生；并能使临床关节早期功能锻炼，防关节僵直。

[关键词]肱骨干骨折；内固定；人工骨植骨

肱骨干骨折在临床上比较多见，有较多的手术治疗方法[1，2]。笔者自2004~2005年采用限制接触动力加压钢板人工骨植骨治疗肱骨中下段粉碎性骨折，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共20例，女6例，男14例；年龄最小20岁，最大60岁，平均38岁。全部病例均为闭合性骨折，合并桡神经损伤3例。按AO分型[3]：B型15例，C型5例。所有手术均在7~14天实施。

1.2 手术方法 手术在臂丛麻醉下操作，仰卧位。取上臂前外侧切口，在肱桡肌及肱肌肌间沟内仔细分离桡神经，远端分离至平肱骨髁的水平，用橡皮片牵向外侧，脑棉片覆盖保护。在神经的前侧显露骨折端，将粉碎的主骨片游离，用钢丝捆扎在斜面大的原位，不易固定的小碎片剪成米粒大备用。骨折断端复位，复位前咬除断面锐利的骨尖，对已有损伤的桡神经，在神经游离过程中予以彻底减压。复位后的骨折暂时用钢丝或柯可钳临床固定，选用合适的限制接触动力加压钢板安放在骨折区域较为帖服的面上，用螺钉固定。固定后的钢板先松开一端的螺钉，剪断钢丝小心抽出，拧紧螺钉。检查桡神经，将其改道，不要将桡神经与钢板直接接触。将备用的小骨粒与1~2 g人工骨混合植入骨折部位。

1.3 术后注意情况 术后肘关节功能位石膏外固定，常规使用抗生素7~12天，12~24 h拔除引流条，定期复查，视骨折生长情况指导各部位关节适当功能锻炼。

2 结果

术后随访4~14个月，骨折对位良好，钢板位置适当（见图1a）。部分病例6~8周时已有明显的骨痂形成，人工骨开始吸收（见图1b、1c）。各病例分别在4~14个月取出钢板，患者邻近关节功能恢复良好。3例桡神经损伤病例2个月后基本恢复。

3 讨论

3.1 肱骨中下段骨折内固定方法选择的思考 肱骨中下段骨折不愈合或延迟愈合的发生率相对较高，已经是广大临床医师的共识，除因骨折损伤滋养动脉导致缺血外，粉碎性骨折和手术治疗的干扰是骨折不愈合和延迟愈合的主要原因[3]。肱骨干内固定手术由于肱骨本身及周围组织的特殊解剖，不同于其他长管状骨骨折的手术，钢板固定不易帖服。粉碎性骨折增加了钢板固定的难度，桡神经紧贴肱骨干影响钢板固定。近几年使用较多的肱骨髓内钉虽然有许多固定优点[4]，但仍然有高于钢板固定的并发症，且不适应下端骨折的固定[5]；外固定架亦有一些难以克服的缺点[3]。另外，在随访使用普通钢板或髓内钉固定骨折的患者当中我们发现，出院患者往往会因无痛而增加肢体的动度和负重，加之肢体自身和石膏的重力，如不及时纠正，也会导致骨不连或骨延迟愈合的发生。因此，对肱骨干中下1/3骨折，尤其是粉碎性骨折内固定方法的选择上有一定的难度。

3.2 限制接触动力加压钢板固定人工骨植骨的优点 大量文献报道了钢板内固定的缺点[4]，但有学者通过综合比较髓内钉和钢板的应用，认为钢板在某些方面仍然优于其他方法[6]。通过比较几种固定骨折的方法，笔者对肱骨中下段粉碎性骨折采用限制接触动力加压钢板固定，并给予人工骨植骨。笔者认为：（1）限制接触动力加压钢板最大的优点是降低了钢板与骨的接触，改善了骨膜及骨皮质的血供，减弱或消除了应力遮挡；（2）限制接触动力加压钢板具有一般动力加压钢板的特性，固定牢靠，不用外固定，肢体早期功能锻炼，骨折断端不受石膏及自身重力的影响，既可促进骨折愈合，又可减少骨延迟愈合及骨不连的发生；（3）肱骨中下段骨折血供较差，在骨折复位中常需要或无意间游离了碎骨片，进一步增加了骨折的缺血，人工骨植骨有其优点，植入到骨折处可促进骨折愈合[7]。

3.3 限制接触动力加压钢板固定的手术要点 肱骨中下段粉碎性骨折手术较为复杂，这个部位恰巧是桡神经自肱肌和肱桡肌之间穿出并分支处，在骨干上放置合适的钢板首先要充分显露桡神经，并将其游离，远端达肱骨外上髁前面。在术中对桡神经加以保护至关重要，神经游离严格在鞘膜外进行，游离后的桡神经用地塞米松注射液脑棉片覆盖保护，并用皮片牵向外侧，咬钝骨折的锐利断面，防止在骨折复位过程中刺伤桡神经；骨折固定后桡神经需要改道，可以将贴近桡神经部位的肱二头肌游离转移到钢板与桡神经之间，以免受到钢板的挤压；多数情况下需要游离或无意间游离了主碎骨片，将游离后的骨片用钢丝捆扎在斜面大的折端，然后进行复位。在解剖上，肱骨下段前外侧外髁向上移行骨棘的内侧有一光滑平整的骨面，将钢板稍加预弯后放在该平面较为帖服。复位固定后的钢板稍稍松开与捆扎骨片钢丝接近的螺丝钉，缓缓将钢丝抽出，然后拧紧螺钉，在骨缺损部位和折线处植入人工骨。

[参考文献]

1 Neer Cs Ⅱ. Displaced proximal humeral fractures:classification and eraluation. J Bone Jiont Surg(Am),1970,52(6):1077-1089.

2 Broberg MA, Morrey BF. Results treatment of fracture dislocations of the elbow. Clin Orthop,1987，216:109-119.

3 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，565-566.

4 端木群力，殷浩，刘新功，等.逆行交锁髓内钉治疗肱骨干骨折.中华创伤骨科杂志，2005，7（6）：573-574.

5 丁真奇，翟文亮，康两期，等.肱骨干下段骨折术后骨不连的外科治疗.中华创伤骨科杂志，2005，7（8）：794.

6 Mohid Bhandari,Joseph R,Beate P,et al.肱骨干骨折-髓内钉与钢板固定的比较.中华创伤骨科杂志，2004，6（6）：680.

7 李智钢，侯铁胜，李明.原位自体骨与磷酸钙人工骨混合植骨在脊柱侧突畸形矫正融合术中的应用.临床骨科杂志，2006，9（1）：20-21.

作者单位： 810007 青海西宁，解放军第四医院骨科

（编辑：乔 雨）