1例右下肢下段异位移植重建左小腿围手术期护理

[摘要]本文介绍了我院骨科2005年收治的1例双下肢毁损伤患者的救治过程及术后护理的经验。强调了术前心理护理及术后早期护理干预、药物治疗的配合、基础护理及术后功能锻炼的重要性，特别是术后动态病情观察的重点。

[关键词]移植；异位；护理

随着社会经济高速发展，高能量交通事故逐渐增加。我院骨科于2005年10月31日收治了一右小腿中上段毁损伤、左小腿下段毁损伤并创伤性休克的患者，成功地对其实施了右小腿下段异位移植重建左小腿术及护理。现报告如下。

1 临床资料

患者，男，28岁，2005年10月31日因“车祸致双下肢疼痛，出血，畸形，活动受限2h”入院手术。入院查体：血压110/50mmHg，脉搏110次/min，呼吸20次/min。专科情况：右胫前中段骨外露，有假关节活动。左小腿下段20cm不规则皮肤裂伤，肌腱、骨质外露。左右足深浅感觉丧失，肌力0级。跟腱反射消失。辅助检查：X线示右胫腓骨中上段粉碎性骨折，左胫腓骨下段粉碎性骨折。诊断为：（1）创伤性休克；（2）右小腿中上段毁损伤；（3）左小腿下段毁损伤。完善术前检查后在连续硬膜外麻醉下行：（1）右大腿中下段1/3处截肢术；（2）左小腿中下段1/3处截肢术；（3）右小腿下段异位移植重建左小腿术。胫骨移植部分选择5孔支撑钢板内固定，术后分别吻合胫深神经、腓深神经、腓浅神经、胫前动脉和静脉、胫后动脉和静脉（其中神经予以外膜缝合，因胫前动脉缺损多>5cm，取近端内侧大腿大隐静脉5cm，翻转后移植吻合胫前动脉）。术后给予抗炎、抗休克、改善微循环及抗凝治疗，一级护理18天，二级护理37天后切口Ⅱ/甲级愈合。出院时移植小腿末梢循环好，其运动及感觉有待于功能锻炼后日渐恢复。

2 术前护理

2.1 心理护理 该患者正值壮年，截肢对其打击很大，考虑到以后的生活工作及无法负担家庭责任，感到十分焦虑及悲痛。针对这种心理，我们护士对其解释手术的必要性，介绍手术方案及成功案例，减少患者的紧张心理。并向患者及家属说明采取单腿异位移植，虽然右足移植至左腿会带来不便及影响美观，但可减轻患者双下肢截肢带来的压力。并讲解术后可能带来的一些特殊管道及术后可能出现的异常情况，让其有心理准备，坦然接受手术。

2.2 术前准备（1）常规准备：急查患者血型，备血2000ml，积极抗休克治疗，手术术野备皮及修剪足部指甲。（2）环境准备：提高血管及移植机体的成活率及避免术后并发症的产生，室温及湿度的控制是关键。室温控制在25℃～28℃，湿度为50%～70%。保持病室整洁，每日用紫外线常规消毒2次，严禁患者主动或被动吸烟。物品备齐包括吸引器、氧气、体温表、大小便器、急救药品及监护仪器。

3 术后护理

3.1 动态病情观察

3.1.1 生命体征观察 24h心电监护密切观测脉搏、呼吸及血氧饱和度的变化。每30min测量1次血压，直至病情平稳后每2h 1次。创伤术后3天常出现吸收热，体温一般不超过38.5℃。若超过38.5℃，则考虑是否贫血。高热超过3天应排除感染，同时严密观察尿量、尿常规、血生化的变化。注意补充血容量，及时发现肾衰、溶血的出现。因为术后1周易出现休克、心脏、呼吸骤停、消化道溃疡、脂肪栓塞、ARDS及DIC等并发症。

3.1.2 术后体位及再造肢体微循环情况 术后用托马斯架抬高20°，足背背屈90°，膝关节微屈15°。移植小腿早期的危象可发生在术后3～10h，甚至最早者可在术后1h内发生。早期术后血循环测定每1h 1次。“一看”即看肤色，鉴别动、静脉危象。如出现肤色苍白、趾腹塌陷、皮温下降、皮纹加深，表示动脉供血不足。反之，如出现暗紫色、趾腹肿胀、皮纹减少或消失、皮温下降，则表示静脉回流障碍。“二摸”即皮温及肿胀程度。“三实验”既实验毛细血管充盈度，1s为正常，<2s阴性，>3s为动脉危象。晚期危象是术后48h后发生的血管危象。晚期出现血管危象主要是各种刺激所引起的动脉痉挛，再造指表现为突然颜色苍白，温度低于健侧3℃～5℃。每6h观测1次术肢血运及皮肤张力情况。

3.2 合理药物治疗 依据药敏试验用敏感抗生素，足量、联合用药往往能有效地预防感染。还有其他药物辅助治疗，每6h肌注罂粟碱30mg以预防血管痉挛，但其可以引起血小板减少症，注意观察患者皮肤有无出血点及牙龈出血情况。还可以引起心率及血压变化及呼吸加深，应注意鉴别。口服阿司匹林肠溶片75mg。每日1次，以降低血黏度。洛赛克20mg静注，每日1次，10天后改为30mg口服，2次/d，以预防应激性溃疡。低分子右旋糖酐500ml每日1次，改善微循环，同时分解聚合的血小板，以防止血栓形成，但个别人群对其过敏，应注意静滴时有无过敏反应发生。

3.3 基础护理（1）保持床位的整洁、无皱褶，减少对皮肤刺激，协助每日给患者擦洗2次。还可避免患者对自身形象的忽视；（2）增加与患者交流的机会，及时评估并与医生一起解决患者出现的心理问题。使患者保持平和的情绪，避免不良情绪对再植肢体的成活造成危害，创造促进患者恢复的有利因素；（3）还需保证充足营养摄入，必要时可经静脉补足。

3.4 功能锻炼[1]在功能锻炼前告诉患者早期活动不会影响到断肢的成活，反而可以有利于功能的恢复。在术后第1天做提髌运动，主动收缩股四头肌，每天2次，每次20min。术后3天，可托起术肢，活动髋关节，每天2次，每次15min。断肢的感觉和运动功能尚未恢复，患者要在护士的指导下进行关节被动活动和股四头肌主动收缩，以促进血液回流，防止血栓形成、关节僵硬和肌肉萎缩。同时进行断肢的感觉训练，每日4次按压再植小腿的不同足趾，让其分辨按压的是哪个足趾。随时间推移感觉逐渐恢复，力度由重到轻。

4 讨论

断肢再植吻合血管后，再植肢体能否过感觉关、血管栓塞关、血管痉挛关，是其成活的关键。除了合理用药外，精心的护理显得尤为重要。通过对此患者的护理，笔者体会到术前主要是患者心理护理，让患者在心理上接受左侧肢体到右侧的改变。术后主要是观察移植的肢体。同时，严重创伤并发症如脂肪栓塞、DIC、ARDS等的防治也是影响手术成功的主要环节。患者出院时观察手术已获得圆满成功。而患者右侧毁损下肢远端左侧移植所带来的应力和结构的改变对患者的影响有待日后进一步观察。

[参考文献]

1 竺筠雯，蓝惠霞.毁损性小腿离断再植与功能重建术后早期护理.中华护理杂志，2001，36（6）：437.

作者单位： 430070 湖北武汉，解放军广州军区武汉总医院护理部

（编辑：杨 熠）