带血管蒂小鱼际皮下脂肪瓣治疗复发性腕管综合征

摘 要：[目的]介绍带血管蒂小鱼际皮下脂肪瓣治疗复发性腕管综合征的手术方法。[方法]2001年6月始，对腕管综合征已行腕部正中神经松解术后复发的病人，采用带血管蒂小鱼际皮下脂肪瓣进行再次手术治疗5例。[结果]随访12~48个月。术后功能评定按Mathoulin标准（1）:优4例，良1例，腕部疼痛减轻率达100%。[结论]带血管蒂小鱼际皮下脂肪瓣具有血管解剖恒定、血管蒂长、血供可靠等优点，适合治疗术后复发性腕管综合征。

关键词：复发性腕管综合征；带血管蒂小鱼际皮下脂肪瓣；外科手术

2001年6月以来，本院采用带血管蒂小鱼际皮下脂肪瓣治疗复发性腕管综合征，效果满意。

1 资料与方法

11 一般资料

本组5例中，男1例，女4例；年龄45~65岁，平均475岁。右侧3例，左侧2例。所有病人都行腕部切开，正中神经松解手术时均未损伤正中神经掌皮支，术后3~8个月，又重新出现术前的症状，其中有2例症状比术前加重。都表现为腕部手术瘢痕疼痛，手指麻木无力，正中神经高度敏感，Tinel征、Phalen征阳性，两点辨别觉平均60 cm，握力平均11 kg，肌电图均显示传导速度减慢。经保守治疗无效。运用带血管蒂小鱼际皮下脂肪瓣转移至腕部覆盖正中神经上方，改善神经的营养环境。

12 手术方法

采用腕掌侧偏尺侧“Z”字型切口，手掌部距离原切口10 cm作弧形切开，于腕掌横纹水平向尺侧作横行切开，达尺侧腕屈肌腱，再沿尺侧腕屈肌腱桡侧作纵形切开，切口长约80 cm，逐层进入，近侧切口找到尺动脉和尺神经，在小鱼际区于掌短肌浅面游离皮下脂肪，注意不要解剖得过浅，以免影响小鱼际区皮肤的营养，向尺侧解剖可达掌短肌的附着区，脂肪瓣尺侧部分先切开，将脂肪瓣向桡侧翻开，同时在掌侧切口内解剖尺神经深支，见尺动脉沿着尺神经深支走行，将两者解剖开，打开Guyons管的外侧壁后，看到从尺动脉分出的入脂肪的小血管支后，再切开所需的脂肪瓣的远近端，切断并结扎远端入深部肌肉的尺动脉深支，然后将带有尺动脉小分支的小鱼际脂肪瓣向近端腕部转移覆盖正中神经上，与腕管侧壁缝合数针以固定脂肪瓣。不缝合腕横韧带，关闭手术切口。

13 结 果

随访12~48个月，平均25个月。两点辨别觉平均40 cm，握力平均22 kg，肌电图均正常，Tinel征、Phalen征均阴性，无明显的腕部疼痛。术后功能评定按Mathoulin标准:优4例，良1例，腕部疼痛减轻率达100%。都恢复了正常的工作与生活。

2 讨 论

21 复发性腕管综合征的外科治疗

腕管综合征的病人进行手术治疗时必须将正中神经放在正常组织的神经床上，否则效果更差，常常导致腕管综合征的复发（2）。对于复发性、难治性腕管综合征的外科治疗方法较多。Reismann和Dellon（1）报道小指展肌肌瓣治疗，虽然有好的结果，但是小指的外展肌力明显减弱；Dellon和Mackinnon（1）报道旋前方肌肌瓣治疗，腕部疼痛减轻率仅达66%，同时腕部旋前功能减弱；Becker和Gilber（1）报道尺动脉的背侧支的脂肪瓣治疗，疼痛减轻率达88%，但手术切口大，影响美观，血管支细小，容易损伤；Rose（3）利用掌短肌肌瓣治疗13例，6例小鱼际皮肤发生营养障碍；Tham等（4）报道翻转的桡动脉筋膜瓣治疗，但手术切口较长，同时牺牲桡动脉；Strickland等（5）报道小鱼际皮下脂肪垫治疗，由于未切断尺动脉深支造成底部紧张，同时部分病例正中神经在腕横韧带处出现明显的外膜增厚。本组切断尺动脉远侧深支，转移带血管蒂的小鱼际区皮下脂肪瓣，覆盖腕部正中神经上，脂肪瓣的厚度在2~3 mm，小鱼际区皮肤均未出现营养不良和皮肤坏死。

22 带血管蒂小鱼际皮下脂肪瓣的解剖学基础

Mathoulin等（1）通过30例尸体解剖发现，小鱼际区皮下脂肪瓣在每40 cm长的脂肪层内均有3支从尺动脉发出的脂肪血管支，这些血管支的直径在07~15 mm。本组小鱼际皮下脂肪瓣均有较恒定的血管分支，血供丰富。

23 优 点

231 小鱼际皮下脂肪瓣有丰富的血供，可以防止和减慢脂肪变性、液化甚至坏死，防止出现纤维瘢痕压迫正中神经。

232 血管解剖恒定、蒂长、脂肪瓣转移后血管蒂无张力，可保证转移的脂肪瓣有充足的血供。

233 手术操作简单，1个术野即可完成全部操作，创伤小，对脂肪瓣供区影响不大。

参考文献：

（1）Mathoulin C,Bahm J,Roukoz S.Pedicled hypothenar fat flap for median nerve coverage in recalcitrant carpal tunnel syndrome[J].J Hand Surg,2000,5（1）：3340.

（2）顾玉东.重视对腕管综合征的诊治[J].中国矫形外科杂志,2005，13（5）：325326.

（3）Rose EH.The use of the palmaris brevis flap in recurrent carpal tunnel syndrome[J].Hand clinics,1996,12（2）：389395.

（4）Tham SK，Ireland DC，Riccio M，et al.Reverse treatment artery fascial flap：a treatement for the chonically scarred median never in recurrent carpal tunnel syndrome[J].J Hand Surg（Am），1996,21（5）：849854.

（5）Strickland JW，Idler RS，Lourie GM，et al.The hypothenar fat pad flap for management of recalcitrant carpal tunnel syndrome[J].J Hand Surg（Am），1996,21（5）：840848.

（唐山市第二医院手外科，河北省 063000）