动脉栓塞对骨盆肿瘤手术疗效的影响

摘 要：[目的]探讨供血动脉栓塞对骨盆肿瘤手术疗效的影响。[方法]本组16例，脊索瘤7例，骨巨细胞瘤3例，骨转移瘤3例，骨肉瘤2例，神经纤维瘤1例。术前1 d行肿瘤血管造影并用明胶海绵进行供血动脉栓塞。与对照组（结扎双侧髂内动脉骨盆肿瘤切除术）比较，观察其对术中出血量、手术时间、住院时间、术后下床时间、伤口愈合时间及术后各种功能恢复的影响。[结果]骨盆肿瘤切除术前肿瘤供血动脉栓塞与结扎双侧髂内动脉比较，除术中出血量外（P>005），手术、住院、术后下床及伤口愈合时间在统计学上均有非常显著性差异（P<0001），而且结扎双侧髂内动脉可能对患者的性功能、排便功能等存在着不良的影响。[结论]肿瘤供血动脉栓塞骨盆肿瘤切除术可大大缩短手术、住院、术后下床、伤口愈合时间，且能更好地保护盆腔内外各组织器官的血运，从而避免其功能的损害。

关键词：动脉栓塞；骨盆肿瘤；髂内动脉；结扎；切除术

Clinical study of the operative effect by the blood supply arterial embolization in the pelvic tumor∥LIANG Bin,WEI Minke,LI HongyuDepartment of Orthopaedics,the Peoples Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021

Abstract：[Objective]To explore the operative effect by the blood supply arterial embolization in the pelvic tumor[Method]There were 16 cases included 7 chordomas,3 giant cell tumors of bone,3 mestastatic tumors,2 osteosarcormas,1 neurofibromaThe blood supply arterial embolization was performed through the angiography using the gelfoam one day before operationCompared with the traditional ligating bilateral internal iliac arteries before the pelvic tumor excisionObserve on the blood loss during the operation,the times of operation,the times of hospitalization,the times of leaving sickbed after operation,the times of the healing wound and the effect of the functional recovery after operation[Result]Compare the ligating bilateral internal iliac arteries before the pelvic tumor excision with the blood supply arterial embolization before the pelvic tumor excision,except the blood loss during the operation（P>005）,the times of operation，hospitalization，leaving sickbed after operation and the healing wound had significant difference in statistics（P<0001）And the ligating bilateral internal iliac arteries might have harmful effect on the defecation and sexual functions of the patients[Conclusion]The blood supply arterial embolization before the pelvic tumor excision can shorten the time of operation,hospitalization,leaving sickbed after operation,healing wound,and protecte the blood supply of all tissues inside and outside the pelvis,reduce the harm to the functions

Key words：Arterial embolization; Pelvic tumor; Internal iliac artery; Ligate; Excision

骨盆肿瘤，尤其是恶性肿瘤，由于血运丰富或肿瘤巨大，且与盆腔内外组织器官关系密切，因此肿瘤切除难度大，出血多，容易出现并发症甚至休克和死亡（1）。2002年5月~2004年5月本院收治骨盆肿瘤16例，采用供血动脉栓塞骨盆肿瘤切除术，取得了满意的疗效。与随机选择历年开展的结扎双侧髂内动脉骨盆肿瘤切除术患者18例进行比较，了解2种手术方式对手术疗效的影响。

1 资料与方法

11 一般资料

本组16例，男12例，女4例；年龄35~58岁，平均465岁。脊索瘤7例，骨巨细胞瘤3例，骨转移癌3例，骨肉瘤2例，神经纤维瘤1例；发生部位：骶骨9例，髂骨3例，坐骨2例，耻骨1例，闭孔外1例。16例患者术前1 d均行股动脉插管肿瘤血管造影供血动脉栓塞术。随机选择历年来结扎双侧髂内动脉骨盆肿瘤肿切除术18例作为对照。

12 手术方法

术前1 d行肿瘤血管造影供血动脉栓塞术。使用PhilipsH 5000型DSA设备，采用Seldingers技术，局麻下经一侧股动脉穿刺插管，引入5F猪尾导管于腹主动脉分叉处造影以显示肿瘤的供血动脉，然后引入5FCobra或Yashiro导管超选择插入需栓塞的肿瘤供血动脉，造影证实插管正确后，以10 mm×10 mm×10 mm的明胶海绵颗粒为栓塞剂对肿瘤供血动脉进行栓塞，必须完全栓塞所有肿瘤的供血动脉。栓塞术后次日在全身麻醉下行骨盆肿瘤切除术，术中注意分离与肿瘤毗邻的组织器官，剥离粘连。巨大的骶骨肿瘤采用前后路联合手术切除。

13 统计学处理

就术中出血量、手术时间、住院时间、术后下床时间及伤口愈合时间对供血动脉栓塞组16例与对照组（结扎双侧髂内动脉组）18例进行统计学两组间成对检验。采用SPSS 100软件处理，所有指标用x-±s表示。

14 疗效观察指标

对术后疼痛、行走、工作、性功能、排便功能等指标进行随访观察。

2 结 果

21 肿瘤供血动脉栓塞前后的影像学表现

16例栓塞前肿瘤血管造影均见多支主干供血动脉，肿瘤内形成密集、粗细不同、成团的血管网。栓塞后肿瘤供血动脉主干及血管网消失，肿瘤染色90%以上消失。

22 典型病例

例1，患者，男，56岁，因骶部胀痛伴反复便秘3 a余入院。入院诊断：骶骨巨大肿物。CT、MRI提示骶骨脊索瘤（术后病理证实为此病）（图1）。

例2，患者，女，44岁，因骶部疼痛向双下肢放射半年余入院。CT、MRI显示；骶骨肿物及骶骨破坏，术后病理诊断为转移性腺瘤（图2）。

图1a骶骨脊索瘤供血动脉栓塞前血管造影:见多支主干供血动脉，肿瘤内形成密集、粗细不同、成团的血管网 b供血动脉栓塞后:肿瘤供血动脉主干及血管网消失，肿瘤染色90%以上消失 c切除的骶骨脊索瘤为25 cm×20 cm×20 cm大小 图2a骶骨转移性腺瘤供血动脉栓塞前血管造影所见 b供血动脉栓塞后所见 c切除的骶骨转移性腺瘤为15 cm×12 cm×10 cm大小23 统计学分析结果（表1）表1 肿瘤供血动脉栓塞组与结扎双侧髂内动脉组比较

24 各种客观指标的对比

肿瘤供血动脉栓塞组16例，随访1～3 a，平均2 a 1个月，手术区活动后轻度钝痛3例，其余13例疼痛完全消失；全部病人行走活动、性功能、排便功能正常，恢复原工作。结扎双侧髂内动脉组18例，术后2 a，手术区局部轻度至中度疼痛5例，影响活动；出现下腹坠胀感3例；性功能减退2例；反复便秘2例；更换轻工作3例。

3 讨 论

31 骨盆肿瘤的血供特点及对手术的影响

骨盆肿瘤血供极为丰富，供血血管比较复杂，既可单支血管供血，亦可多支血管供血；可一侧髂内动脉供血，亦可双侧髂内动脉供血，甚至髂内外动脉同时供血，腰动脉、骶正中动脉亦可参与供血（2）。血管造影显示（3）：骶髂骨肿瘤可见髂内动脉的臀上支、臀下支、髂腰动脉、髂外动脉的旋髂浅动脉、股深动脉外侧支等均参与肿瘤供血。病灶偏上靠近髂嵴者可有L4、5动脉供血。坐骨耻骨肿瘤主要供血血管有髂内动脉的臀下动脉、阴部内动脉、闭孔动脉、髂外动脉或股动脉的阴部外动脉、股深动脉内侧支等。可见骨盆肿瘤的供血既丰富又复杂，因此可造成骨盆肿瘤切除时的大量严重出血，有报道（1、4）术中出血量平均在3 500 ml以上，多者可达15 000 ml。由于术中出血量大，因此加大了手术的难度，轻则肿瘤切除不够彻底，重则可导致严重并发症甚至休克和死亡。

32 肿瘤供血动脉栓塞对骨盆肿瘤手术疗效的影响

为了降低术中出血量，传统上采用结扎双侧髂内动脉，以阻断肿瘤血供。2002年5月以来本院采用术前股动脉插管肿瘤血管造影供血动脉栓塞，两种方法均可大大减少术中出血量，降低手术并发症和死亡率，但两者对手术的疗效存在着不同的影响。统计学分析结果表明：供血动脉栓塞组与结扎双侧髂内动脉组比较，术中出血量无明著性差异（P>005），但前者手术时间、住院时间、术后下床时间及伤口愈合时间均较后者明显缩短（P<0001）。术后随访观察结果表明：供血动脉栓塞组对手术局部疼痛的改善、行走、工作能力的恢复以及对性功能、排便功能的影响均明显优于结扎双侧髂内动脉组。结扎双侧髂内动脉组需增加腹部大麦氏切口，因此大大增加了病人的手术创伤，延长了手术时间、住院时间和术后下床时间。同时由于盆腔内外组织器官的血供主要由髂内动脉供给，结扎双侧髂内动脉后，即中断了这些组织器官的主要血供来源，因此，可导致组织创伤修复减慢、伤口愈合延迟，部分病人出现性功能减退、排便功能异常等现象。此外，由于供血动脉栓塞组阻断了肿瘤的供血动脉，在一定程度上降低了因手术操作造成的肿瘤细胞经血运播散的机会。

33 手术时机的选择

由于作者选择的栓塞物为明胶海绵，是一种暂时性的栓塞物，闭塞血管的时间长短不等，可几天至几周或数月，亦有报道在栓塞后24 h内溶解吸收，血管再通（5）。因此，作者的手术均在栓塞后24 h内完成。有文献报道（6）采用永久性栓塞物如聚己烯醇（Ivalon）、钢丝圈等。

以上数据和观察结果表明：供血动脉栓塞骨盆肿瘤切除术是一种减少术中出血、提高手术疗效、降低手术并发症和死亡率的安全有效方法。

参考文献：

（1）Broaddus WC,Grady NS,Delashaw JB,et al.Preoperative superselective arterial embolization:A new approach to enhance resectability of spinal tumors[J].Neurosurgery,1990,27（10）:755757.

（2）Rossi C,Boriani S,Ske L,et al.Perutaneous transcatheter arterial embolization of bone and soft tissue tumors[J].Radiol,1990,19（8）:555557.

（3）孙晓艳，孙宇田，张秀梅，等.骨盆肿瘤术前导管栓塞供血动脉的效果分析[J].吉林医学，2002，23（6）：328329.

（4）杨正强，黄健，朱纪吾，等.术前选择性髂内动脉栓塞治疗骨盆肿瘤[J].临床放射学杂志，2002，21（5）：385387.

（5）Shirakuni T,Tamaki N,Masumoto S,et al.Gant cell tumor in cervical spine[J].Surg Neural,1985,23（2）:148159.

（6）纪方，孙庆斌，杨继金，等.经导管髂内动脉栓塞在骨盆肿瘤切除术中的意义[J].中国矫形外科杂志,2001，8（1）：1113.

（广西壮族自治区人民医院骨科，南宁市 530021）