金朝辉：借鉴先进经验规范基层中医院三级查房

江西省高安市中医院

查房是临床医师最基本、最重要的医疗活动，通过查房可以了解病情、明确诊断，制定合理的检查治疗方案，观察病情变化和疗效。三级医师查房则是日常医疗查房最主要的一种形式，是病人能否得到正确及时诊治的关键，是培养和考核下级医师理论实践能力的重要手段，既是提高医疗质量的前提，又是确保医疗安全的基础。2005年，我以“西部之光”访问学者的身份赴中日友好医院访学，借鉴其先进的查房经验，就如何规范基层中医院的三级查房谈谈点滴认识。

基层中医院三级查房中存在的主要问题

1.质量不高下级医师查房时病史询问不清、体检马虎了事、病情分析不全、诊断“跟着感觉走”；手术病人术前不讨论或讨论不充分，术后意外发生率高；对上级医师查房不屑一顾，记录不全、执行不力。上级医师查房流于形式，查房时间随心所欲，查房内容随兴所至，查房指导空洞无物，使下级医师无所适从。

2.落实不够有的基层中医院根本没有三级查房，或仅仅是“纸上谈兵”、随意编写。临床医师对三级查房不重视，可查可不查，下级医师不请示上级医师，自作主张；上级医师不愿深入病房指导下级医师，“事不关己”。遇到检查或考核时，不少医师忙着病案室修改病历，使病历失去了真实性、完整性和准确性，发生医疗纠纷时只好自认倒霉。

3.管理不严大多数基层中医院起步较晚，人员不整，制度不全，整体管理水平偏低，对三级查房的管理更是有名物实，个别医院可能还刚刚起步。另外，科室内部对三级查房的落实也比较放任，科主任抓经济多，抓质量少，质量不能提高的最终危害恰恰是收入提高有限。

借鉴先进经验，提高基层中医院三级查房质量

通过在中日友好医院学习，发现其三级查房落实的比较到位，有许多经验值得基层中医院借鉴和推广。

1.更新查房理念明确职级分工医院查房不仅是解决病人的诊断和治疗问题,而且还要能总结特定病例的资料,为以后同一病例的认识增加临床经验,使高、中、低级的参加者增强医学知识,起到教育作用，更重要的是及时发现差错苗头，避免医疗纠纷。要对各职级医师查房的内容、责任等作出明确分工，如主任(副主任)医师查房应做到：（1）对所查的疑难危重病人的诊断及鉴别诊断依据应有自己独到的见解；（2）针对所查病人的疾病,介绍国内外对此疾病研究的进展情况；（3）介绍与所查病人的疾病相关的新的科学知识；（4）针对所查病人的疾病,列举几种不同的治疗方案,并能说明为什么采取当前的治疗方法；（5）介绍针对所查病人疾病的各种检查目的、意义并说明为什么；对诊断治疗的优势是什么。主治医师查房应做到：（1）对所查病人目前诊断治疗,自己的意见和想法；（2）能够介绍当前国内外对所查病人的疾病有哪些新技术、新疗法；（3）对如何管理病人提出自己的意见和建议；（4）在查房时,应认真检查住院医师病历书写质量,发现问题及时纠正,做好传帮带。住院医师查房应做到：（1）及时完成常规的病历书写；（2）对病人的诊断、医嘱要说明其依据；（3）对病人所做的各种检查,正常的要有记录,异常的要有分析及对策；（4）对病人住院期间所发生的各种变化,均应及时记录在案，同时要查出原因,提出处理意见；（5）在整个病历中要注意前后病程记录的科学性、连续性、严谨性；（6）应将所学的医学基础知识充分应用到临床，要勤于思考、敢于提出问题,积极学习新知识。

2.健全查房制度层层落实责任一是制订查房的项目和标准，包括：（1）查房态度：查房准备工作是否充分，是否对病人关心、体贴及保护隐私；（2）查房内容：要求熟悉病情，体格检查操作规范、准确，查房中要求对诊断、治疗提出指导性意见,对病因、病机、病势的顺逆、预后进行分析,对疑难、危急重病例提出指导性的观点或提供国外最新参考资料。二是建立层层负责制：即住院医师对主治医师负责，主治医师对其上级医师负责，上级医师对科主任负责，科主任对主管院长负责，做到层层把住质量关。

3.实行新老结合分清查房主次科室人员的配备应该尽量按比例要求组成，最好是新老结合、互帮互带。如通过返聘安排一些老专家到科室分组查房，利用他们丰富的临床经验和威望，指导下级医师的诊疗工作，弥补人员不足。科室病人比较多，上级医师查房(特别是科主任查房)时间有限，全科每个病人都重点查房，不仅时间不允许，而且没有必要，对那些诊断明确，手术顺利、病情无特殊变化的病人，只做一般查房，一带而过；重点放在新入院或三天未确诊的病人。对个别诊断不清、病情复杂或有明显教学意义的病人则要求有重点巡查，可以从问诊、查体、阅片、讨论重点把握，不厌其烦，举一反三。另外，每周应召开一次全科大查房，对于特别疑难或特别少见的病例，在大查房时拿出来讨论，必要时邀请相关科室和院领导参加，这样既是对病人负责，也提高了医师的技术水平，确保了医疗质量和医疗安全。

4.加强考核督促严格奖惩机制结合本院实际制定考核细则，每年至少举行一次全院三级查房考核，并规范化、制度化持之以恒地开展下去。医院成立考评小组，由业务院长任组长,医务科长任副组长,成员由6～8名专家、教授组成。由于这项工作量大、牵涉面广、被考核的医师较多,要注意既不能影响医院的医、教、研工作,又不能影响对病人的诊疗活动。同时，实施平时日常考评，促进三级查房真正落到实处。要经常组织人员检查各级医务人员对三级查房的执行情况，抓好落实，尤其是要抓好主治医师以上人员的落实，要定期不定期地对他们实施考评，看他们对诊断治疗质量的把关情况：对下级医师诊疗工作质量是否认真检查督促？对下级医师制定的诊疗计划审查认可？对手术指征是否慎重选定？对重大手术是否作过详细的研究讨论？是否有周密的手术方案？对危重病人的诊疗抢救工作是否亲自参与等等。看他们对医疗文书质量的把关情况：病例是否审修，质量是否达到要求。将以上考评结果作为评定他们业务水平的重要依据，与晋级晋职挂钩。对严重不符合要求的人员，在临床工作中要实行降级使用。