聂惠民：《伤寒论》方药解析：麻黄杏仁甘草石膏汤

[原文]

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）

麻黄四两，去节杏仁五十个，去皮尖甘草二两，炙石膏半斤，碎，绵囊

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（162）

[阐论]

两条皆为倒装笔法，63条论汗后邪热壅肺作喘的证治。162条论下后邪热壅肺作喘的证治。文中“不可更行桂枝汤”句应接在“无大热者”后，方为理顺易解。“发汗后”，是指太阳病发汗不得法或发汗太过，使邪热内传壅盛于肺而致病。肺主气，外合皮毛，热壅于肺，蒸迫津液外走毛窍，故汗出；肺司呼吸，热盛则气逆故喘；因邪热已内传，则表无大热。因太阳发汗后，证候已经发生变化，所以不可再用桂枝汤。从鉴别诊断角度分析“汗出而喘”，并非无汗而喘，故不是麻黄汤证；“汗出而喘”、“不可更行桂枝汤”，又非太阳中风所致。这样就把太阳表证之喘排除在外。进而分析“汗出而喘”、身“无大热”，且无阳明烦渴见症。这样又把阳明内热上迫于肺之喘排除在外。最后诊断本病是邪热壅肺所致，故治疗重在清宣肺热，而不在于发汗解表，用麻黄杏仁甘草石膏汤主治。

表病论治，宜因势利导采用发汗，使表邪从汗而解。若误用攻下，邪易陷入，发生其他变证。本证属误治一例，下后表邪不得外解，反而乘机内入，以致邪热壅肺，不得宣通。两条的致病原因虽不相同，但热邪壅肺的病理机转则一，所以治疗方法也一样。

本方为麻黄汤去桂枝加石膏而成。麻黄辛温宣肺平喘，石膏甘寒直清里热，两药配伍，能清宣肺中郁热，有定喘之功；且石膏的用量多于麻黄一倍，借以监制麻黄辛温之性转为辛凉清热之用。杏仁降肺气之逆，佐麻黄以平喘；甘草性甘缓，能调和麻黄、石膏凉热之力溶和，以相助成功。麻黄汤去桂枝之辛温，加石膏之甘寒，能佐麻黄清泄肺热，助杏仁而止咳喘，这一加一减，则变辛温之剂为辛凉之方。四药之功，各有所主，麻黄发肺郁，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热。四药相合，共奏清热宣肺，降气定喘之功。

本证的成因，是“发汗后”或“下后”邪热壅肺而致。后世医家尤在泾认为，此证形成是“缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热”。这一观点与临床亦较贴切。据临床所见，本证成因有三：①汗下后，邪热壅肺；②未经汗下，传经邪热，内袭于肺；③素日肺热，复感外邪。一般公认，本证有热、喘、咳、渴四大症状，至于“发汗后”或“下之”的因由不必追究。

关于方中有汗用麻黄、无大热用石膏的问题，似乎令人费解，实则不然。从麻黄的药理功能来看，不同的配伍，所发挥的作用各异。有汗禁用麻黄，是指麻黄汤而言，因麻黄与桂枝相配，发汗走表，效力功专。本方仅用一味麻黄，且与石膏相配，则能透发在里之郁热，故功效专于清宣肺热而定喘。无大热用石膏者，因石膏与知母相伍，能清阳明里热；与麻黄杏仁相配，能清肺热而平喘。况且表无大热，而里热壅肺已急，故用之甚当。

应用本方的注意事项如下：

1.辨本方证要点：证见咳嗽、喘促、身热或外无大热、口渴、痰黄等热喘的特征；舌尖或舌边红、苔淡黄(中间或根部)，或舌面乏津；脉数或弦数、滑数。

2.药物用量的比例：各药之间的比例，是取得疗效的关键。①麻黄与石膏原方的用量是1：2，大量的石膏，一则制其辛温，使本方变为辛凉，二则功效专一，使本方专于清宣肺热，笔者临床用量多掌握在1：5或1：10之间，效果为佳。石膏用量的多少，视肺热轻重而定，一般是热重者，石膏宜重用。②麻黄与甘草的比例也宜恰当，据临证经验，取两者等量为宜。因为甘草量大则牵制麻黄宣散之力，量小则恐麻黄宣散太过，两者配伍恰当，功专在肺，取效则速。若属风寒实喘，以及久喘虚证，皆不宜服用此方。

3.本方证之喘与小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、麻黄汤证的鉴别。小青龙汤证，因风寒束表，内有停饮而致，证见发热恶寒、干呕咳喘、脉弦紧，治当外散表寒、内蠲水饮；桂枝加厚朴杏子汤证，因营卫不和，肺气失宣所致，证见发热恶风、汗出而喘、脉浮缓，治当调和营卫，宣肺定喘；麻黄汤证，因风寒外束，肺气闭郁而致，证见发热恶寒、无汗而喘、脉浮紧，治当辛温发汗，宣肺定喘。

喘证的辨证方法，首先要抓住呼吸困难、喘息等主症。喘证按病理性质分为：①表邪之喘：由风寒束表，内犯于肺而致，辨证关键在于表证兼喘。②水饮之喘：由水饮内停，肺气上逆而致喘。辨证要点在于水饮为患。③热实之喘：由热邪壅肺或肠腑燥结而致喘。其辨证要点，一则在热，一则在实。④阳虚之喘：由阳衰阴盛，真阳欲脱，肺肾两竭致喘，证属少阴危候，表现为息高之象。

笔者临床应用

1.急性气管炎：证见咳嗽黄痰、苔淡黄脉数者，本方加桑皮、贝母、桔梗、金银花等清热化痰止咳之品。若见身热者，再加桑叶、芦根、茅根以疏解外邪。

2.小儿肺炎、支气管肺炎：证见喘咳痰涎甚者，酌加金银花、葶苈子、桔梗、天竺黄、杏仁等清热解毒、化痰平喘之品；若身见高热者，加柴胡、黄芩、牛蒡子、金银花等清热疏解之品；若麻疹合并肺炎，疹毒内陷、肺炎炽盛者，加黄芩、前胡、蝉衣、紫草等清热透表之品。

3.百日咳：属风热袭肺，肺气不宣，痰涎壅盛者，酌加百部、葶苈子、大枣、前胡、贝母等清热化痰止咳之品。

4.支气管哮喘、过敏性哮喘：属热邪壅肺者，可酌加桑皮、芍药、蝉衣、葶苈子等品。

5.咽炎、喉炎：属热邪郁结者，酌加板蓝根、射干、牛蒡子、桔梗等。

医案选录

医案一：过敏性哮喘

米某，9岁，男，1987年10月9日初诊。咳喘三天，昨起加重，咳嗽频作，喘息胸闷，身热有汗，口干且渴，脉数，苔黄。病始于幼时患肺炎后，每于春秋季节发作频繁。体温38.2℃，呼吸急促，口唇红紫，两肺散在干啰音，心律齐，150次/分。中医辨证为邪热壅肺，气逆致喘。治以疏解清热，化痰平喘。宗麻杏甘石汤加味治疗，处方：炙麻黄5g，生石膏25g，杏仁10g，炙草5g，桑叶、桑皮各10g，芦根、茅根各10g，金银花15g，川贝母10g，水煎温服。进药三剂，热退，咳喘平息大半。上方去桑叶、茅根、芦根，加杭白芍12g，桔梗10g，百部10g，蝉衣10g。五剂。三诊：咳喘皆平，嗣后固本调理而安，次年春季未见复发。(《聂惠民医案》)

医案二：小儿肺炎

傅某，9个月，男，1986年5月10日初诊。咳嗽频作三日，伴有喘息，痰多，喉中有声，口唇干燥，大便硬结，服药未效，指纹紫、苔白中黄，体温38℃，右肺下可闻湿啰音，某院诊为肺炎。中医辨证为痰热壅肺，肺失肃降而致喘证。治以清热化痰、降气平喘，宗麻杏甘石汤加葶苈子、桑皮、前胡、黄芩、金银花治疗，进药六剂而愈。(《聂惠民医案》)

医案三：肺热咳嗽

李某，男，56岁，1985年5月18日初诊。咳嗽月余，病始于外感，初始服过抗生素止咳药，亦服用过养阴清肺丸及中药汤剂等效果不佳，故来门诊求治。现证：咳嗽不已，夜卧亦咳、痰量中等，色黄黏稠，不易咳出，咳甚汗出，时有胸闷，口干能饮，便燥溲赤。舌尖红、苔淡黄，根部略厚、脉弦略数。证属痰热壅滞、肺失宣降，而致咳嗽，治宜清热化痰止咳。宗麻杏甘石汤加贝母、双花、桔梗、栝楼皮，水煎温服。进药六剂、咳嗽锐减，惟觉晨起痰多。前方去双花加陈皮、浮海石，增强清肺化痰之力。继进五剂，咳痰皆除。(《聂惠民医案》)

医案四：麻疹兼喘

心成兄，幼时出麻，冒风隐伏，喘促烦躁，鼻扇，肌肤枯涩。不啼不食。只服麻杏石甘汤一服，肤润，麻渐出，再服，周身麻出如痱，神爽切安，目开喘定。(《程杏轩医案》)

医案五：哮喘证

王某，男，19岁，1989年7月21日初诊。患哮喘十余年，每入夏则发哮喘，一般为8月中旬发作严重，哮喘、胸闷，甚则难于平卧，治疗后9月末渐缓解，诊断为过敏性哮喘。现表现为：喘尚未作，咳嗽流涕，有痰色黄，舌质红、苔淡黄，脉沉弦略数。证属邪热郁肺。拟清热止咳平喘，宗麻黄杏仁甘草石膏汤加味，处方：炙麻黄3g、生石膏15g、杏仁10g、炙甘草6g、桑皮10g、前胡10g、桔梗10g、百部10g。六剂水煎，每剂分二次温服。药后咳减，惟有鼻塞、鼻痒流涕等过敏现象，舌红，脉弦数，守方进退，调理月余而愈，哮喘未发。(《聂惠民医案》)