对二尖瓣狭窄所致咯血与浮肿的经验

二尖瓣狭窄是风湿病后遗症，可分为三期。(1)代偿期。症状不明显；(2)左心房衰竭期。肺静脉和毛细血管扩张，形成慢性充血，可因劳累而致肺静脉和毛细血管内容进一步增加而出现呼吸困难，咯血，咳嗽，急性肺充血或肺水肿等；(3)右心衰竭期。由于长期机械性劳损和风湿性心肌损害，右心室发生衰竭。在左心房衰竭时，因肺与支气管静脉间侧支破裂，可能痰中带血。右心衰竭，可产生体循环郁血，肝脾肿大，肝脾肿大则胁胀，中医称为肿胀；若同时有腹水，则称鼓胀。

中医对于咯血、吐血，有多种理论，多种治法。因为咯血、吐血原因不同，诸如肺火、心火、肝火、劳疾、跌仆负重、劳力内伤等等，故疗法不一。加上医者经验不同，见解不一，而致理论与治法纷繁。一般治疗以平剂收敛止血为普遍，用药如侧柏、棕榈、蒲黄、藕节、白及、生地、白芍、蛤粉、三七之类。因这类药不分寒热、虚实，均可投予，又且平稳之甚。其资是为古寒降戢之剂，如大黄、黄连、黄柏、山栀、黄芩、丹皮之类。最少用者为附子、官桂、干姜之类。一般人喜将诸药炒炭，这恐是从五行生克而来，血色红属火，炭色黑属水，水能克火，这种生克很有害：生药烧成炭，不说没有作用，即有，也是很小的了。笔者平时不用炭。

笔者对急性大出血的患者，先辨病，后辨证。凡是风心，采用顿挫疗法，即苦寒字符戢剂；对一般咯血非大量之患者，采用温阳益气剂。

1 临床资料

例1，2003年，有一青年女性来诊。主诉吐血约一日许。面赤，颧红，唇红，未见血虚现象，脉洪大，大便秘。体实证实。用生大黄、黄柏、黄连；苦寒直折，大便通，血立止，脉亦和。

按：此方主药大黄。据《神农本草经》称：大黄“下瘀血之良剂，血闭寒热”。邹润安说它“实斡旋虚实，通和气血良剂，不但以攻坚破积责之”。邹说得很有道理。一般人认为大黄有攻坚破积之用，其实它能“斡旋虚实，通和气血”。这是一般人所不知道的。

笔者用大黄的指导思想是：肺部郁血，此郁血在中医含义为瘀血，大黄有“下瘀血”作用；同时大黄又有诱导作用，可促进肠蠕动，引起下部充血，上部血量减少。从而减轻肺郁血，间接起到止血的作用。近年来科研报道，大黄本身有止血作用，这就起了间接和直接的止血作用。

撄宁生在《卮言》中说，他开始常用桃仁、大黄泄血溢之症，但不知其所以然，后来听他的老友苏伊举说：“吾乡有善医者，每治失血蓄妄，必先以快药下之。或问失血复下，虚何以当?则曰：血即妄行，迷失故道，不去蓄利瘀，则以妄为常，偈以御之，且去者自去，生者自生，何虚之有”。血迷故道，实即是郁血而致出血，大黄止血确有实效，笔者多年用于出血症无一偾事。大黄对虚人有无禁忌。用大黄治疗上消化道出血，数十百例。亦无偾事，而且取得了令人满意的效果。去年有一青年女性来诊，明确诊断为风心病。主诉连日来胸闷气微急，口唇略带紫绀，吐血盈口，略有咳嗽。诊脉细弱，舌色红绛。此系胸阳衰微，心居胸中而主血，肺在膈上而主气，气血犹如橐钥，鼓之而行，今橐钥有损，则气不能鼓，血行有亏，郁结而溢，治之之法其惟温阳益气乎!处方用附子、桂枝、黄芪、白芍、白术各9g。嘱服5帖。病者持方法。旁一医友见了惊讶地说：“咯血而用桂枝、附子，违反了古人教训，仲景说过：桂枝下咽，阳盛则妄，妄血家忌用桂枝，奈何，附、桂并用，奈八纲辨证何?”笔者说：“您只知其一，不知其二。舌红绛一般属热，但必是干红燥绛，若湿润多津即不属热，且不能凭一症辨，必须联系其他见症共同辨别。在必用鲜生地、北沙参、麦冬、元参之类。笔者之所以断然用温阳益气药者，据现代医学观点，以附、桂能强心，改善肺循环，肺循环改善则郁血改善，郁血改善则血可止，此不止之之止，正是古人“毋见血而止血”的教训，符合祖国医学辨证论治的精神。实践是检验真理的标准，过了几天，病者前药服完，复诊时说咯血停止了，于是按前方加减，嘱再服数帖。药后不再发作。

例2，女性，60多岁，30年前患过风心，遗下二尖瓣狭窄症，经胸科医院手术，从此不复吐血，亦恢复工作，几年前退休在家，前年年底偶因家务操劳，旧病复发，以通身浮肿来诊。其头面，胸腹，足背浮肿，按之没指，胸闷气急，胃部作胀，不能进食，服西药利尿，肿不消退，望之肤色苍白，按之而冷，唇紫舌淡，苔薄白，脉沉细，重按若无。处方：附子9g，桂枝9g，党参9g，黄芪9g，白术9g，茯苓15g，陈皮9g，大腹子、皮各9g。服7帖。药后小便量增。渐次全身肿消，目能张，手能握。复诊仍前方加减，主药不变。

按：单纯从药来说，西药利尿远胜中药；若从治病来说，则中医辨证论治能使原不胜人之药而能胜之。中医认为，肿胀之因由于脾肾，脾虚不能远转水湿，肾虚阴霾充斥，火不暖土。今温阳则消除阴翳而助脾运，加以健脾，则水湿消除自速。用利尿之药不过治其标，非治本也。西药若用改善大循环不良之药可佐以利尿药，不用亦可。标本问题，不论中西医，理当一致。于温阳益气中加入白术、茯苓以健脾利水，陈皮、大腹子以利气，脾旺则水能运，气和则滞能通，以此治本为主，虽亦治标，毕竟次要。或问何以小便处而胃亦复不胀，且能食饮?我说胃胀不是胃病，是肝因郁血而肿大，压迫于胃，所以食毕即胀，今循环改善，则肝肿亦消，肝不大则不能压迫胃，故胃能下食；至于胸闷气急，可能胸水所致，全身水肿由尿排除，则此水亦一同排除，所以不复胸闷气急。仍用原方续服数贴而安，过了半年又来诊，这次不单是肿，而且咯血。诊见她色萎无华，唇色黯淡，舌胖苔白，脉弱，言语少力，血色鲜红量不大，呼吸起伏，气虚为甚。处方以别直参3g，黄芪15g，五味子9g，附片9g，桂枝9g为主。所以步用党参者，因其力薄，用别直参与黄芪配，以益气为主。科研报道，黄芪有利尿的作用，五味子收敛肺气，附、桂温阳。患者药后血止，精神亦较好，其后采用益气养血之药，以善其后。

2 讨论

中西医对病的认识角度可以不同，但病的存在是客观的，对病的用药，中西医的药理上全然相同，或大体上有相同之处。过去中医的治法都从治疗效果而来，有效的就成立，成立后的又经反复实践，所以说这个治则虽不完全有效，但大部分是可凭的了。笔者相信，辨病施治和辨证论治结合，会给病人带来较多好处。

作者单位： 431700 湖北天门，天门市工人疗养院中医科

(编辑：宋冰)