老年特发性间质性肺炎的HRCT诊断

【摘要】 目的 比较高分辨断层摄影术（HRCT）、X线胸片检查对老年特发性间质性肺炎(IIP)的诊断价值。方法 对12例临床疑诊为间质性肺炎的老年患者，进行胸部HRCT与胸部平片检查，并对照分析。结果 胸部CT在诊断方面比常规胸片有较大的优越性，HRCT则有更高的敏感性和特异性，HRCT表现出磨玻璃影、网状、线条、小结节、蜂窝影，支气管扩张、细支气管扩张、支气管壁和血管壁增厚及不规则等征象，12例临床疑诊为间质性肺炎的患者，经胸部HRCT诊断的12例，而胸部平片诊断的仅有2例，二者比较差异有显著性（P<0.05），HRCT疑诊的IIP患者，经临床激素及免疫抑制剂治疗，病情均得到控制或缓解。结论 HRCT表现老年间质性肺炎的特点明显高于胸部平片，且HRCT可以反映间质性肺炎的疗效。

【关键词】 间质性肺炎；高分辨断层摄影术；诊断

Diagnosis of idiopathic interstitial pneumonia in the elderly with high resolution computerized tomograghy

PAN Ke-qin,PAN Ke-dong,LIU Xiao-hong.

The Affiliated Hospital of Qinghua University,Beijing 100084,China

【Abstract】 Objective To compare image manifestations values between high resolution computerized tomography (HRCT) and X-ray chest film in idiopathic interstitial pneumonia (IIP) in the elderly.Methods We analysed and compared image manifestations between HRCT and X-ray chest film with 12 cases of clinically suspected IIP in the elderly.Results CT and HRCT had more sensitivity and specificity than X-ray chest film.There were more image manifestations in HRCT such as grand grass,net,line,nodular,honeycombing,bronchiectasis,honeycombing cyst,peribronchovascular interstitial thickening and irregularity.There were significant difference between them（P<0.05）.These patients who were suspected IIP had better control and remission after being treated with hormone and immuno-suppressive drug.Conclusion It have more significant virtues in HRCT to manifest IIP in the elderly than X-ray chest film,and it also may manifest IIP curative effect.

【Key words】 interstitial pneumonia; HRCT; diagnosis

特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia,IIP）是一种较常见病，在全世界发病率越来越高，其中特发性肺间质纤维化平均发病年龄66岁，70～80岁达高峰，亦可认为是一种老年疾病，男性发病率略高于女性[1]。

自我院螺旋CT投入临床应用以来，对弥漫性肺疾病的诊断和鉴别诊断提供了新的检查方法，尤其是高分辨CT（high-resolution computerized tomography，HRCT）用于肺部间质性疾病的诊断，效果明显优于胸片，HRCT上的表现与其病理特征之间有明确的相关性，故认为可将其作为观察和诊断可疑肺部间质性疾病的常规检查手段。现将12例临床疑诊为间质性肺炎的患者行胸片及HRCT检查分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例患者中，男10例，女2例。平均年龄55岁，病程平均39年。主要临床症状有咳嗽（9/12）、咳痰（7/12）、咯血（3/12）、呼吸困难伴喘息（7/12）、胸痛（2/12）、胸闷（3/12）、发热（5/12）。主要临床体征有发绀（4/12）、桶状胸（5/12）、杵状指（2/12）、细湿啰音（3/12）。

1.2 方法 采用GE XR/A X光机，PHILIPS Brilliance 6常规胸部HRCT，层厚1mm，层距3cm，选择3个层面，主动脉弓水平，气管分叉处，膈上1cm水平，即包括了上、中、下肺野。常规胸部平片。

1.3 诊断标准 本文12例临床疑诊间质性肺炎的患者，均经临床排他性诊断，结合胸片及HRCT，疑诊间质性肺炎，经激素及免疫抑制剂治疗，病情得到控制或缓解为依据。

2 结果

2.1 X线胸片表现 12例中X线胸片无异常发现4例（4/12），有阳性表现8例（8/12），阳性表现项目共38例次，肺纹理增多、增粗、紊乱、模糊（19/38），肺纹理呈细网状、粗网状、圈网状、网絮状（4/38），肺野内可见小结节、斑片状影（3/38），肺气肿征明显（双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双膈压低等）（18/38），肺门影增大（3/38），肋膈角低钝（10/38），肺动脉高压或（和）肺心病（右下肺动脉增粗，以肺门角下1cm测量横径，径线>15mm为标准）（5/38）。12例患者的X线片诊断印象：4例胸部无异常发现，3例轻度肺纹理增强，2例考虑间质性肺炎改变，1例支气管扩张，1例考虑慢性支气管炎伴感染，1例慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，其中2例并发陈旧肺结核。

2.2 HRCT表现 12例HRCT均有阳性表现（12/12），阳性表现项目共60例次，肺内表现为支气管血管周围间质增厚（29/60），肺纹理呈蜂窝状、小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、胸膜下间质增厚、胸膜下线等（31/60），肺野内可见小结节(<2mm)、磨玻璃影（9/60），肺气肿征（包括小叶中心型、全小叶型、间隔旁型、瘢痕旁型或不规则型肺气肿）（36/60），牵引性支气管扩张部分伴印戒征、双轨征（23/60），胸膜粘连与增厚（6/60）。HRCT诊断印象：12例间质性肺炎改变，其中5例并发支气管扩张，5例在慢性支气管炎的基础上并发肺气肿、肺心病，2例并发陈旧肺结核。

2.3 本组患者X线及HRCT表现比较（1）12例患者中X线胸片阳性表现8例（8/12），HRCT阳性表现12例（12/12），二者比较差异无显著性（P>0.05）。（2）12例患者中X线胸片阳性表现项目共38例次，HRCT阳性表现项目共60例次，二者比较差异无显著性（P>0.05）。（3）12例患者中X线胸片诊断间质性肺炎仅2例（2/12），而HRCT诊断间质性肺炎共12例（12/12），二者比较差异有显著性（P<0.05）。

3 讨论

2002年美国胸科协会（ATS）和欧洲呼吸协会（ERS）对IIP的分类发表的共识意见对疾病名称和诊断标准进行了规范化的界定，弥漫性肺实质病变（DPLP）的分类（ATS/ERS）可见于下列四类疾病：（1）原因确定的DPLD：药物或与某种病变相关，如结缔组织病；（2）特发性间质性肺炎；（3）肉芽肿性DPLD：如结节病；（4）其他类型的DPLD：如肺淋巴管肌瘤病、组织细胞增生症X。其中将IIP分为7个临床-放射学-病理学实体疾病：特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎(idiopathic pulmonary fibrosis /usual interstitial pneumonia，IPF/UIP)，非特异性间质性肺炎(nonspecial interstitial pneumonia，NSIP)，急性间质性肺炎(acute interstitial pneumonia，AIP)，呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(respiratory bronchiolitis interstitial lung diseases，RB-ILD)，脱屑性间质性肺炎(desquamative interstitial pneumonia，DIP)，淋巴样间质性肺炎(lymphoid interstitial pneumonia，LIP)，隐源性机化性肺炎[cryptogenic organize pneumonia,COP过去称特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia,BOOP)][2]。

特发性肺间质纤维化的发病率正逐年上升,目前寻常型间质性肺炎(UIP)已被认为是IPF的组织病理学类型,而DIP、LIP、NSIP、COP、AIP和RBILD均为独立的疾病,不属于IPF的范畴,这个认识改变了过去IPF包含上述多种类型的观点,将IPF从以上疾病中独立了出来。区别DIP、NSIP和IPF/UIP等非常重要，前两者对激素治疗敏感，预后较好，后者预后差，如NSIP中位生存时间为5.76年，而UIP为2.08年[3]。

胸部平片仍是常用的和首选的影像学诊断手段，但由于会出现假阳性或假阴性结果，不甚理想。经活检证实的各种弥漫性肺疾病中约有10%胸片显示完全正常；而质量差的胸片，尤其是肥胖者的胸片，易被误诊为弥漫性肺疾病，故对本病的诊断缺乏特异性。本组X线胸片：（1）常表现为网状或网状结节影伴肺容积减小。随着病情进展，可出现直径多在3～15mm大小的多发性囊状透光影（蜂窝肺）。（2）病变分布：多为双侧弥漫性，相对对称，单侧分布少见。病变多分布于基底部、周边部或胸膜下区。（3）部分患者出现症状时，X线胸片可无异常改变。胸片诊断的只有2例，且征象没有特征性，因为胸片不能区别空腔性与实质性病变，况且在任何疾病中二者的病变是经常同时存在的。

HRCT以其显著的空间分辨力，能更好地显示肺组织的细微结构，使肺脏的影像学检查达到次级肺小叶的水平[4]。本组资料同样显示：（1）HRCT扫描有助于评估肺周边部、膈肌部、纵隔和支气管-血管束周围的异常改变，对IPF的诊断有重要价值。（2）可见次小叶细微结构改变，如线状、网状、磨玻璃状等阴影。（3）病变多见于中下肺野周边部，常表现为网状和蜂窝肺，亦可见胸膜下线状影和极少量磨玻璃影等。多数患者上述影像混合存在。在纤维化严重区域常有牵引性支气管和细支气管扩张，和（或）胸膜下蜂窝肺样改变[5]。

部分IIP HRCT特点：DIP主要表现为磨玻璃样影，常累及下肺和胸膜下区，可见少数囊变区，这是区别DIP与UIP的特征，DIP患者支气管扩张是光滑的可逆性支气管扩张，即假性支气管扩张，而UIP牵拉支气管扩张是弯曲的并有类似串珠样的扭曲回旋。NSIP以在较短时间内出现不同比例的间质感染和纤维化为特点，病理损害暂时均匀一致，与UIP暂时不均匀的特点对比鲜明。95%的IPF患者出现症状时均有影像学异常，弥漫性病变，早期为磨玻璃影，后以网状纹理为主，伴大小不等的结节，晚期形成蜂窝肺，以上各种阴影混合存在。AIP间质改变常为肺泡实变所掩盖，只在病程早期或肺泡实变较轻时间质改变相对明显，阴影逐渐向中上肺扩展，表现为网状、线条状及结节或斑片状阴影，晚期可见少量蜂窝及支气管扩张影像，诊断主要依靠临床症状及肺活体组织检查，早期影像特点与ARDS相同[6]，当考虑为AIP 时病情已较严重。

总之，通过本文病例对照分析结果，间质性肺炎的胸片与HRCT诊断，二者比较差异有显著性（P<0.05）。胸部CT在诊断方面比常规胸片有较大的优越性，HRCT则有更高的敏感性和特异性，尤其对一些不典型的病例增加了确诊率。磨玻璃影、网状、线条、小结节、蜂窝影，支气管空气相、支气管扩张、细支气管扩张和蜂窝样囊肿、支气管壁和血管壁增厚及不规则。以上的X线表现为弥漫性肺实质病变（DPLP）所特有。仅根据临床和影像学的表现做出DPLP亚型的诊断比较困难，TBLB和经皮肺穿刺不能获得足够提供诊断的材料，如有条件应争取经电视胸腔镜（VATS）或开胸肺活检进行病理诊断[7]。

【参考文献】

1 侯杰.老年急性间质性肺炎与特发性肺纤维化的诊治.实用老年医学，2001，15（4）：178-179.

2 ATS/ERS.American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias.Am J Respir Crit Care Med,2002,165: 277-304.

3 康健.特发性间质性肺炎基础和临床研究的几点进展.中华结核和呼吸杂志，2004，27（6）：371-372.

4 潘纪戍.发展中的胸部放射学.中华放射学，2001，35(6):365.

5 中华医学会呼吸病学分会.特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，2002，25（7）：387-388.

6 Katzenstein A-AL,myers JL.Idiopathic pulmonary fibrosis.Am J Resp Crit Care Med，1998，157:1301-1315.

7 易祥华，何国钧，郑迪，等.非特异性间质性肺炎八例临床病理分析.中华结核和呼吸杂志，2002，25（2）：81-85.

(编辑：江 宇)

作者单位： 100084 北京，清华大学医院放射科

330013 江西南昌，江西财经大学外语学院

100095 北京，北京胸科医院内科