心电监护引导下非漂浮电极床旁心内起搏的临床应用

严重缓慢型心律失常和心脏骤停是心脏病、非心脏病危重患者和意外事故最常见的死亡原因。因此,有效的心率支持是抢救成功的关键。紧急床边心脏起搏术是提供这种心率支持的最有效手段。我们采用心电监护引导下床边(非X线下)经皮穿刺深静脉置入塑形非漂浮临时起搏电极,进行床旁心脏起搏6例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

ICU采用心电监护引导下,经皮穿刺静脉置入塑形非漂浮临时起搏电极。2例男性患者，年龄分别为32岁、54岁，因重型颅脑损伤行开颅术后并发脑心综合征行床旁心内起搏。2例女性患者均有心律失常：二度Ⅰ型房室传导阻滞，年龄分别为55岁、71岁，其中55岁患者因肾结石并重度肾积水行肾切开取石术；71岁患者因外伤致肩关节损伤行肩关节置换术的术前置入塑形非漂浮临时起搏电极保护性治疗。1例48岁女性患者，因突发性心肌炎在临时起搏器的支持下安装永久性起搏器。1例81岁高龄男性患者因急性心急梗死并三度房室传导阻滞行床旁心内起搏。

1.2 材料与仪器设备

7F鞘管1个,5F非漂浮起搏电极(事先把电极远端塑成直径为10cm C型)1根,VVI临时心脏起搏器1台,监护仪1台，无菌起搏器植入手术包。

1.3 穿刺静脉方法

用改良的Seldinger方法穿刺股静脉或锁骨下静脉，置入深静脉血管鞘\〖1\〗。

1.4 心电监护引导的方法

起搏参数设为:起搏频率比自身心率快10次/min左右,起搏电压设为2～8V,感知为1.5～2.0mV。避免在推送导管过程出现起搏脉冲落在心室易损期而诱发室颤。在心电监护下,一边推送电极,一边调整电极顶端。当电极插入30cm左右时,观察有否出现心室起搏电图。如起搏电图辨别不清时,可调快起搏频率。如心室波频率能随起搏频率增快而加快,也能说明起搏有效。如果心脏起搏不稳定,应回撤电极后重新推送电极,以保证有效的心室起搏。此法既适用于有自主心律者,也适用于无自主心律者，而漂浮导管则需有自主心律。

1.5 起搏方式 VVI起搏。

2 结果

采用床边心电监护引导下,经皮穿刺右侧股静脉置入塑形非漂浮临时起搏电极,进行床旁心脏保护性起搏3例，锁骨下静脉3例。经深静脉置入塑形非漂浮临时起搏电极,在短时间内获得床旁心脏起搏成功,从推送电极导管至起搏成功的时间为3～5min，与文献报道的水平相当\〖2\〗。经床边X线片证实临时起搏电极均在心尖部。6例均起搏成功,无一例发生感染及电极脱落。

3 讨论

紧急床旁心脏起搏术是指病情危重、病人不能搬动、只能在床边无X线设备下的紧急临时起搏以抢救严重缓慢型心律失常和心脏骤停最有效的方法。故要求：起效迅速、效果稳定、方法简易、创伤或刺激小、易耐受、并发症少、起搏效果易观察。用漂浮电极进行床旁紧急心脏起搏,导管硬度和张力差,可操纵性差,易脱位,价格昂贵[3],又需充气及放气,操作耗时,有的可引起球囊破裂及空气栓塞,且对心脏停搏的患者也不宜使用。以往使用非漂浮电极进行床旁心脏起搏,因为电极可操纵性差,难以到达右心室,需在X线透视下操作,还要搬动患者,延误了对患者及时和有效的治疗。如何在无X线条件下尽快把电极送达右心室进行床旁有效的心内起搏是目前临床研究的热点。我们对床旁心脏起搏技术进行了改进,选择右侧股静脉或右侧锁骨下静脉置入起搏导管。用塑形非漂浮心内电极,采用心电监护引导替代X线透视。在床旁快速把电极送达右心室或右心房,避免了搬动患者,为危重患者的抢救赢得了时间。

我们进行的床旁心脏起搏病例,在短时间内获得床旁心脏起搏成功。通过本组病例,我们有几点体会:（1）穿刺方法及注意事项：采用改良Seldinger技术穿刺右侧股静脉或锁骨下静脉。穿刺血管成功后,从“Y”形介入针侧孔置入有刻度双软头“J”形导丝于血管内约30cm,沿导丝退出“Y”形介入针，将导丝保留在血管内（注意防止误拽出导丝）。用扩张管沿导丝作扩张处理后,沿导丝置入7F鞘管。本方法操作简单,节省时间，还可以防止空气进入血管导致空气栓塞。亦为需要在临时起搏器不停跳的情况下,安装永久性起搏器留置了锁骨下血管。在穿刺血管时,穿刺针与皮肤的角度不要太大,一边进针,一边给予一定负压,如回抽血液通畅即停止进针。（2）电极位置的判断：电极在右心室心尖部时,心电图Ⅱ导联可见主波向下的宽QRS心室起搏波形。如电极到达右室流出道,心电图Ⅱ导联可见主波向上的宽QRS心室起搏波形[4],还可以依据作起搏时ECG的Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ导联（参考文献[5]中的表143-1心室不同部位起搏的QRS及心电轴类型）估计电极的大致位置。只要电极有一定张力,起搏稳定便可接受。电极从右股静脉置入时,电极顶端过髂总动脉至腹主动脉前(大约脐以下)应指向外侧;此后应指向后；到达心房水平(大约于胸骨切迹与剑突之间)应指向左前方,这样也可送达右心室腔。（3）感染的防治：手术应严格按照无菌操作，预防性应用抗生素和定期进行伤口换药，以进一步降低感染机会。（4）其他：术后患者应取平卧或左侧卧位休息，以防止电极脱位。若有严重血流动力学障碍的患者，需保留鞘管，以便有心室起搏不稳定时及时调整电极位置。此外，该方法不适宜心率太快的患者，因心率太快，而无法确认电极的位置，本研究1例心率达200次/min以上，起搏失败。总之，心电监护引导下非漂浮电极床旁心内起搏具有快速、简便、安全、有效和起搏稳定的优点,值得临床推广应用。

【参考文献】

1 卢才义，李怀斌（译）.临床心血管操作技术.北京:中国医药科技出版社,1991，393.

2 陈新.临床心律失常学.北京:人民卫生出版社,2000,1590.

3 周兰清,潘家华,喻卓,等 .紧急床旁临时心脏起搏173例分析.中国心脏起搏与心电生理杂志,1998,12(4):186-187.

4 李学斌,郭继鸿,张海澄,等.体表心电图指导床边心脏起搏器植入的价值.临床心电学杂志,1999,8(1):20-22.

5 张文武.急诊内科学.北京：人民卫生出版社，2000,1279.

作者单位： 443300 湖北宜都,宜都市第一人民医院ICU

(编辑：张 扬)