早期肠内营养干预对脑神经功能障碍患者的临床意义

脑神经功能障碍的患者由于脑神经功能损伤、脑卒中和脑出血等原因，出现吞咽困难和意识模糊甚至神志不清，导致患者体内水、电解质等内环境发生紊乱；摄入量减少，出现热能-蛋白摄入量不足，从而发生营养不良。实施鼻饲管喂养则成为这类患者摄取营养的重要途径。本科从2002年起对这类患者实施早期肠内营养干预，通过观察其预后营养指数和对脑神经功能障碍患者的临床观察，发现在其发病初期就尽早开始实施EN支持，对脑神经功能障碍患者的临床治疗和预防各类并发症，以及对患者后期机体康复质量都起到了关键性的作用。本文综合评价早期肠内营养对脑神经功能障碍的营养状况指标在临床中的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本院2002年2月～2004年10月符合鼻饲营养条件的脑神经功能障碍的患者60例；其中男52例，女8例；合并脑血管疾病患者42例（其中脑出血8例、脑梗死后31例、缺血缺氧性脑病3例）；颅脑外伤患者18例（车祸致伤10例、钝器伤3例、意外伤5例）。年龄22～82岁。剔除4例男患者住院期间因病情恶化死亡，其余在发病入院48h后开始EN营养；营养治疗时间为6～7周（平均40±5天）。

1.2 营养治疗原则 患者无应激性消化道出血和肠道禁忌证，均可采用EN。热能供给是根据患者的身高、年龄、体重、营养状况及并发症来确定。平均按104.5～125.4MJ /(kg·w)，蛋白质占总能量13%～20%；脂肪占总能量的25%～30%；碳水化合物占总能量的55%～60%。上述均以采用肠内营养为主的供能形式置入鼻饲胃管。胃管选择一般直径为8F和9F硅胶或橡胶胃管。

1.3 肠内营养液 均以纤维整蛋白型肠内营养液[商品名：纤维型力全平（250ml / 瓶），广州力衡临床营养品有限公司生产]；对于需要增加蛋白质摄入量的，按要求添加优质乳清蛋白质粉[商品名：益加乳清蛋白质粉（10g/包），深圳益加生物科技有限公司生产]。注入方式采用24h重力持续滴注的方式进行管饲营养（剂量按说明书）。

1.4 营养支持方法 符合肠内营养支持的患者于48h后开始置入鼻饲管提供EN，输注形式上采取营养输注泵控制流量，以持续重力输注的形式进行。输注的体积、浓度和速率必须从低值逐渐增量，调节至患者能耐受的程度。第1天先灌注少量5%葡萄糖液使其胃肠道逐渐适应，4h后开始提供4.18KJ/ ml的整蛋白型肠内营养液，第1天供给量以所需量的1/4供给，按25～30ml/h缓慢注入；以后每12～24h递增25ml，；直至达到患者每日需求量，最大速率为100～125ml/h。60岁以上的老年患者每小时的速率不宜过快。并根据患者蛋白质需求量，相应增加优质乳清蛋白粉。营养摄入情况见表1～3。

表1 管饲热能及营养素摄入量 (略)

表2 矿物质、维生素摄入量 (略)

1.5 观察指标 56例患者在EN支持前10天和支持第25天、45天分别检测血生化指标：总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、淋巴细胞计数、体重、上臂、上臂肌围、三头肌皮褶厚度，并观察患者生命体征及有否消化不良等表现。

2 结果

2.1 治疗结果 56例患者实施早期EN支持过程中，生命体征平稳，无并发感染、误吸、反流和胃潴留。曾有3例患者出现暂时腹胀，4例患者出现轻度腹泻，经减慢输注速度和适当调整供给量后明显缓解。上述患者经EN支持2～3周后都有了不同程度的营养改善，其中10例患者4周后病情稳定，营养状况好转，恢复正常饮食。

2.2 身体测量指标 观察治疗后体重、臂围、上臂肌围、三头肌皮褶厚度有所下降，但与治疗前相比差异无显著性(P>0.05)，但与治疗中相比差异均有显著性(P<0.01)。见表3。

表3 肠内营养（EN）患者的营养状态 (略)

注：治疗后与治疗前和治疗中相比*Ρ<0.01

2.3 营养支持前后患者营养状况评定 与营养支持前比较，大多数患者的营养体征得到改善，差异有显著性(P<0.05，P<0.01)，血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数等多项指数明显改变，差异有显著性(P<0.05，P<0.01)；肝肾功能等各项指标均在正常范围内，差异无显著性(P>0.05)。见表4。

表4 患者EN支持阶段的营养指标变化 (略)

注：与治疗中相比，ΔP<0.05

3 讨论

脑神经功能障碍多由外源性创伤和内源性疾病发病所造成。临床上出现厌食、呕吐、腹泻、吞咽困难甚至意识障碍，导致其体内的激素及内环境发生紊乱。因此，患病后的恢复期和康复期的进程慢，时间长，机体消耗大，潜在的营养不良发生率很高，并出现不同程度的各种感染。很多患者在发病的初期阶段营养问题时常被忽略，因而导致患者的营养支持不能及早进行。多数患者因出现了不同程度的临床营养不良症状以并发各种感染后才被重视[1，2]。不仅延长了住院时间，浪费了医疗资源，同时增加了患者的经济负担，对患者的预后也十分不利。

因此，在胃肠功能正常的情况下，应该尽早由肠道提供营养，这样不仅可以维持胃肠道黏膜结构的完整性，促进消化道功能的吸收，而且对减轻病后分解代谢、抗感染、促进营养和神经意识状态的改善等方面都会起到一定的重要作用[3，4]。进行早期营养支持的意义就是在患者出现高代谢状态下，根据机体需要，提供足够的营养物质，维持机体细胞群；尤其是神经细胞的质和量,从而促进机体各脏器功能的恢复，增强机体免疫力，缩短监护时间，提高患者生存率[5～7]。早期肠内营养比胃外营养更符合生理要求，它不仅经济、实用，而且能避免与胃肠外营养相关的并发症。只要有20%的营养量由肠道供给，便可以维持胃肠道黏膜结构的完整性，促进消化吸收功能的恢复，对减轻伤后分解代谢、促进营养和意识状态的改善很有作用[5]。

【参考文献】

1 黎介寿.临床肠外及肠内营养支持.北京：人民军医出版社，1993，288-292.

2 邵继智，顾景范，张思源.经肠营养. 北京：科学出版社，1999，172.

3 杨金升，于伟铃，罗晓红，等.脑卒中患者早期肠内肠外营养治疗.中国临床营养杂志，2002，10(3)：175-179.

4 王秀英.肠内肠外营养支持的临床对比研究.肠外与肠内营养，1996，3：85.

5 于惠芝，张新民，刘崇梅，等.肠外肠内营养支持在危重脑外科患者中的应用.中国临床营养杂志，2003，12(4)：304.

(编辑：余 强)

作者单位： 518035 广东深圳，深圳市第二人民医院营养科