先天性室间隔缺损经导管封堵术后并发机械性溶血的治疗与护理

【摘要】本文回顾先天性室间隔缺损经导管封堵术后并发机械性溶血的病例资料，术后护士采取了精心的病情观察与积极的对症处理，全面实施了心理护理与健康教育，为手术最后取得全面成功起到了重要保证。

【关键词】室间隔缺损；经导管治疗；机械性溶血；护理

先天性心脏病（简称先心病）以往外科手术是唯一的治疗方法，近年来随着医疗技术水平及医疗器械的不断发展与改进，无创、微创等介入治疗手段已成为当今国内外衡量先心病治疗水平的标志之一[1，2]。因创伤小、痛苦少、风险小、术后恢复快、住院时间短、效果可靠等优点，深受临床医师及患者的欢迎。但先心病经导管封堵治疗仍有并发症发生，如机械性溶血等。室间隔缺损（VSD）封堵术后的机械性溶血虽较少见，但较严重。本文将报道1例VSD封堵术后发生机械性溶血，经积极治疗与护理，患者最终痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男，16岁。因发现心脏杂音16年于2005年7月5日以“VSD”收入院。入院后经心脏超声等检查，确诊为膜周型VSD，VSD直径9mm。于2005年7月8日在局麻下行经导管VSD封堵术，术中先行左心室造影证实为VSD伴膜部瘤形成，VSD左室面直径11.8mm，右室面2个破口，最大破口直径6mm。使用直径18mm的Amplatzer偏心性VSD封堵器进行封堵。术中心脏超声检查及左心室造影均显示有少量残余分流，但听诊心脏杂音消失，随即释放封堵器。拔除鞘管，加压包扎，送回心脏监护病房。封堵术后10h，无任何诱因出现肉眼血尿，即诊断为VSD封堵术后机械性溶血。

1.2 治疗方法 当发现肉眼血尿并诊断为机械性溶血后即开始治疗，措施：（1）立即停用抗凝药物，经静脉滴注氢化可的松600mg，每日1次；口服碳酸氢钠0.5g，每日3次，以碱化尿液；（2）继续应用抗生素及大量补液；（3）同时复查血常规、尿常规及肝肾功能等，结果显示：血钾3.59mmol/L，血肌酐及尿素氮正常；WBC 12.2×109/L，Hb 141g/L；尿液pH 7.0，尿红细胞（++++），尿蛋白（+）；肝功显示AST、TBIL、DBIL稍高于正常；凝血3项正常；（4）复查心脏超声仍见有少量残余分流，最大流速2.6m/s。经积极采取上述治疗措施，病情于术后72h开始好转，尿液颜色逐渐恢复正常，于术后第7天复查心脏超声残余分流消失，并停用所有药物，观察2天，未见异常，痊愈出院。

2 护理

2.1 严密病情观察，预防机械性溶血发生 因为VSD修补术后24h内最易发生机械性溶血，表现为排出茶色、酱油色或红色小便。一般认为机械性溶血与术后残余分流导致的红细胞机械性破坏增多有关，当高速喷射的血流通过残余分流通道时，封堵器的金属网眼可使红细胞受到撞击而发生机械性破坏，通过封堵器的血流速度越快，越易发生机械性溶血[3]。因此预防溶血发生的主要措施是尽量杜绝或减少术后残余分流的发生。而对于术后仍有少量残余分流者，应在术后严密观察病情与小便颜色的变化。护理措施：（1）患者术后即刻入住CCU室，严密心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测；（2）准确记录出入量，密切监测尿量、尿液性质及颜色变化；（3）遵医嘱准确及时的用药，观察药物的反应。该患者术后生命体征平稳，尿液颜色正常，但术后10h护士为患者接小便时发现尿液颜色变深，紧急报告医师及时处理，为患者的治疗赢得了时间。

2.2 对症处理，密切观察 机械性溶血易导致急性肾功能损害，严重情况危及患者生命。所以及时准确给药显得尤为重要，此时药物治疗的目的是保护肾功能，减少红细胞损伤。采取的措施为：（1）迅速建立静脉通道，遵医嘱准确药物输入，密切观察药物的作用与副反应；（2）严格抗生素、激素输入，补足液体，掌握好输液速度，必要时输液泵控制滴速；（3）指导患者遵医嘱服药，出现不适，立即对症处理；（4）密切监测血压变化，必要时予以降压治疗；（5）严密监测生命体征变化，注意患者有无发热、周身疼痛及黄疸等；（6）密切观察尿液颜色变化，反复检测血、尿常规及肾功能；（7）肢体制动期间按摩肢体肌肉1次/2h，预防静脉血栓形成。

2.3 心理护理 介入术后患者因体位的限制、监护仪器的使用，加上CCU室是无陪护管理，使患者心理产生陌生与孤独感，严重者情绪焦虑、低落或恐惧，影响休息与睡眠，导致患者住院时间延长或使病情变化。护理措施：（1）术前及时向患者提供治疗的相关信息，详细介绍手术的必要性、安全性、术后的注意事项等；（2）患者是局麻手术，术后神志清楚，我们亲切地与患者交谈，了解需要与担心，并积极解释，减轻陌生感；（3）一切护理与操作有条不紊，动作轻柔，严禁在患者面前谈论病情与大声喧哗，增强患者信任感；（4）协助一切生活护理，进行有目的的心理指导；（5）定时让家属探视，满足患者情感需要。

2.4 健康教育 病情稳定以后鼓励患者及早下床活动，促进静脉血液回流，预防静脉血栓形成。出院时指导患者遵医嘱口服阿司匹林6个月，注意药物剂量，定期复查肝功、凝血功能；预防感冒和劳累；避免剧烈运动；定期门诊复查。

3 结果

经过积极的对症治疗，精心的术后护理，实施全面的心理护理与健康教育，使患者的心理需要与情感得以满足，缓解了紧张情绪与心理压力，使病情很快得以控制并痊愈出院。

4 小结

经导管封堵先天性VSD，因操作简单、安全、技术成功率高，近年来成为国际范围内推崇的新技术。虽介入治疗是微创性的治疗方法，但仍可能发生某些并发症，这就要求护士要不断学习新业务、新技术，对病情变化具备敏锐的观察力和判断力，全面提高护理质量，为手术获得全面成功起到重要保证。

【参考文献】

1 Arora R，Trehan V，Kumar A，et al.Transcatheter closure of congenita ventricular septal defects：experience with various devices.Interv Cardiol，2003，16：83-91.

2 Michel-Behnke I，Le TP，Waldecker B，et al.Percutaneous closure of congenital and acquired ventricular septal defects-considerations on selection of the occlusion device.J Interv Cardiol，2005，18：89.

3 Bass JL，Kalra GS，Arora R，et al.Initial human experience with the Amplatzer perimembranous ventricular septal occluder device.Catheter Cardiovasc Interv，2003，58：238.

作者单位： 400038 重庆，第三军医大学附属西南医院心内科 重庆市介入心脏病学研究所

（编辑：杨 熠）