不典型肺结核病误诊原因分析及诊断体会

【关键词】不典型肺结核病;误诊

肺结核是多发病常见病，其诊断一般不难，但不典型病例的临床表现和X线所见常不符合一般临床规律，易造成误诊。为探讨早期不典型肺结核的诊断，减少误诊，本文就大田县2003～2006年转诊来的误诊15例不典型肺结核病例给予讨论分析。

1 临床资料

误诊的15例不典型肺结核中男11例，女4例，年龄20～30岁1例，31～40岁6例，41～50岁5例，51～60岁2例，61～70岁1例。误诊时间1个月以内3例，1～2个月5例，2～6个月6例，6～12个月1例。8例误诊为肺炎，分别误诊为上叶肺炎、中舌叶肺炎、下叶肺炎、支气管肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎；误诊为肺脓病3例；误诊为支气管扩张4例。最后诊断为浸润型肺结核12例，急性血型播散型肺结核1例，结核性包裹性胸腔积液2例。

2 讨论

2.1 误诊原因分为以下几类。

①忽视了肺结核不典型的临床表现,如以急性呼吸道及全身中毒症状起病，寒颤、高热、咳嗽或有脓痰、铁锈色痰、白细胞增多，X线大片浸润阴影或空洞有液平面，抗生素治疗临床症状改善。即使查痰，可因炎性分泌物阻塞支气管，结核菌一时不易咳出而痰菌阴性；或因查痰、留痰不够严密而痰菌阴性，从而误诊为肺部感染。②对肺结核病缺乏警惕，仅凭X线报告作诊断，当X 线报告提示慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺炎时，不加认真分析，很少考虑到结核的可能。③伴发疾病掩盖了肺结核的临床表现，易造成误诊，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿等。④X线表现形态、部位不典型，如空洞型肺结核中，因多次痰检阴性，无卫星病灶或空洞内有液平面而酷似肺脓疡；还有病灶位于结核非好发部位而误诊为肺炎。

2.2 诊断体会。

①要注意在诊治上呼吸道感染中发现肺结核，不少肺结核患者早期常以上呼吸道感染就医，由于两者症状相似,并且上呼吸道感染可激发体内潜伏存在的结核病灶而引起发病，故两者易混淆。因此，当上呼吸道感染经抗菌药物及对症治疗2周后，症状仍不好转时，应常规作X线检查和痰结核菌检查。②要注意老年肺结核的不典型表现，近年来老年肺结核病例逐渐增多，因其免疫功能低下，且常伴有多种合并症，致使肺结核症状多不典型，加上老年人不易得肺结核的传统观念，一旦出现咳嗽等症状，很少做X线胸片检查而往往考虑为支气管炎、支气管扩张、肺气肿等而造成误诊。建议凡咳嗽2周以上治疗不愈者，不论发热与否，均做胸片复查，同时作痰结核菌检查。③要注意X线表现不典型的肺结核。对于X线表现不典型的肺结核，有时单凭一张胸片即使是有经验的医生也难以确诊，有的病人是以感冒样症状发病，白细胞总数正常或升高，肺部X线改变为大片均匀致密阴影；或者肺部有斑点、片状或均匀模糊阴影，近肺门较深而容易误诊。因此，对患者病灶动态变化进行观察，对诊断极为重要。例如痰菌阴性患者肺部胸片有絮状阴影而不能排除肺炎时，应在积极抗炎治疗2周左右后复查胸片，若病灶消散或明显吸收，则可确诊为肺炎，如病灶吸收不明显，则应考虑肺结核的可能，须进一步进行结核菌素试验、支气管镜、CT等检查。急性血行播散型肺结核早期易引起误诊、漏诊，主要原因是对其X线表现特点认识不足，本病从出现症状至X线胸片显示粟粒状阴影的时间长短不一，可由半个月至3个月，一般起病2周以内因症状小而X线胸片不易显示。若仅用胸透甚至在第4周也不易发现病变，因此对疑似病例不能只作胸透，而应摄胸片，并且要在起病3～4周后再作胸片复查，观察病灶动态变化，以免漏诊。④要特别注重痰涂片结核菌检查，对于不典型肺结核，尤其是对怀疑肺下叶结核，以及需要与肺癌作鉴别的病例，痰菌检查是诊断的关键手段。鉴于肺结核患者痰中排菌常呈间歇性，且痰中结核菌并非均匀分布，因此，早期、反复痰检最为关键。当空洞型肺结核合并严重感染时，可因空洞内壁覆盖炎性分泌物，使结核菌不易排出而显痰菌阴性。如一中年男性患者，因发热、咳脓痰，在1年内曾两次以肺脓疡住院，每次入院痰结核菌检查多为阴性，经加强抗炎治疗后，查出抗酸杆菌。⑤OT试验：OT试验对结核病诊断且有特异性与敏感性，尤其对原发型肺结核的诊断更为需要，但在鉴别诊断中应充分考虑左右OT反应的诸多因素。