糖尿病足的外治法概论

糖尿病足（肢端坏疽）属于祖国医学“脱疽”范畴，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏（根据WHO的定义），主要临床表现为足部溃疡和坏疽，是糖尿病严重的慢性并发症之一[1]，是导致糖尿病病人致残死亡的主要原因之一。国内糖尿病病人并发足坏疽的约占0.9%～1.7%，60岁以上的老年病人并发糖尿病足坏疽的占2.8%～14.5%，国内本病的截肢率21%～66%[2]。对于本病的治疗，除内科综合治疗外，外治法在感染的控制、创面的愈合等方面起了很大的作用，现将近年对于本病的外治法概述如下。

1 中药外治法

1.1 按辨证分期用药 朱氏提倡按伤口情况辨证用药，凡患肢麻木发凉、皮色紫暗或不变用阳和膏外敷动脉搏动处;皮色红热者，用双柏散外敷溃疡处[3]。刘氏[4]把该病分为初期、中期、后期，初期创面未破或溃疡较浅，周围组织红肿热痛者，以忍冬藤、苦参、黄柏、赤勺、丹皮、苏木、红花清热解毒，凉血活血消肿;中期溃疡形成，脓液排泄不畅者，以忍冬藤、九里香、苦参、百部、黄柏、土茯苓、苍术、皂刺清热解毒，燥湿杀虫;后期脓液干净，创面周围组织皮色黯黑者，以忍冬藤、桂枝、细辛、丹参、当归、红花、川芎温经活血;溃疡久不愈合加黄芪、五倍子、白及收敛。周氏[5]提出，对于溃疡形成，疮面臭秽的干性、湿性坏疽，适当修剪坏死组织，以自制生肌膏（白芷、当归、血竭、白蜡、轻粉、甘草、紫草）外用，取得良好疗效。于氏[6]用黄芦膏（生川军、丹参、黄柏、生黄芪、当归、金银花、鲜芦荟）调成糊状外敷疮面。赵氏[7]以生附子、桂枝、生黄芪、丹参、忍冬藤、乳香、没药等制成洗剂，具有养阴清热，化瘀通络、消肿生肌等作用。李氏[8]以自制生肌散治疗较表浅的伤口，即属于糖尿病足1级的病人，共27例，全部治愈。

1.2 固定成方及单药外治 程氏[9]用甘草、茶叶煎水熏洗，用自制糖足散（制乳没、珍珠、麝香、琥珀）香油调敷患处，隔日换药1次，共治疗72例，痊愈64例，好转5例，无效3例，总有效率95.8%。李氏[10]单用中药浸泡方（忍冬藤100g，毛冬青100g，苦参20g，百部20g，黄柏15g，土茯苓20g，苍术15g，细辛15g，红花15g，桂枝20g）治疗30例糖尿病足病人，结果全部治愈。张氏[11]用中药煎液浸泡，组方为:桂枝、生附子、丹参、忍冬藤、黄芪、乳没，治疗20例，全部显效。钟氏[12]以糖尿病足浸泡方（大黄、双花、红花、菊花、花椒、白芷、制乳没）泡足，每日1～2次，20天为1疗程，并与高锰酸钾组对照，结果明显优于对照组。杨氏[13]用固定方（桂枝、丹参、忍冬藤、紫草、苦参、五倍子、白及）煎汤泡足，收效满意。朱氏[14]采用自制中药外敷，主要成分为黄芪、当归等，湿敷伤口，治疗效果明显优于对照组。周氏[15]以三黄汤（黄芩30g，黄连30g，大黄30g）温水浸泡30min，煎汤泡足，外敷生肌育红膏作为治疗组，单用生肌育红膏作为对照组，经统计学处理，治疗组疗效明显优于对照组。宋氏[16]以一效膏（炉甘石、滑石、朱砂、片栗粉、冰片），用麻油调成膏状，敷于疮面，如渗出较多，宜用粉剂，共治疗60例，治愈39例，显效9例，有效8例，无效4例，总有效率93%，治愈率65%。李氏[17]自制生肌膏（黄连50g，蜂蜡150g，香油500g，冰片0.5g等）功能化腐生肌，偎脓长肉，治疗皮肤溃疡，经久不愈，对于糖尿病足病人，疗效较好。齐氏[18]通过临床观察、统计，发现天红液1号内服，天红液2号泡足外洗，每日2次，36例经4周治疗后，痊愈13例（36.1%），显效15例（41.7%），有效6例（16.7%），无效2例（5.5%）。丁氏[19]塌渍一号药液（败酱草、马齿苋、公英、黄柏、苦参、赤芍、甘草）煎汤，水温35℃～40℃，浸泡伤口，外敷纱条。治疗组24例，痊愈3例，显效15例，有效5例，无效1例，明显优于对照组。卢氏[20]用自制紫草油外敷糖足伤口。蔡氏[21]将病人随机分为治疗组（用祛腐生肌膏换药）对照组（用敏感抗生素+654-2湿敷），经统计学处理，治疗组疗效明显优于对照组。纪氏[22]用生肌育红膏（主要成分:当归、白芷、紫草、轻粉、血竭、甘草等）取得良好疗效。闫氏[23]以当归、红花、血余、冰片、轻粉、滑石粉、生石膏等制成糖疽膏外敷伤口，治愈64例，显效27例，有效6例，无效3例，总有效率97%。张氏[24]采用生肌橡皮膏外敷亦取得较好疗效。乔氏[25]用血竭粉外涂，程氏[26]用马勃粉或麝香粉外用，皆取得良好疗效。

2 西药外治法

张氏[27]用四联法局部换药，稀释的高锰酸钾溶液、双氧水、酒精、最后以糜蛋白酶、庆大霉素、654-2、胰岛素8U外用。孙氏[28]采用苯妥英钠粉撒于疮面，外敷凡士林纱条，认为苯妥英钠外用，可减轻炎症，增加成纤维细胞的胶原含量，刺激新生血管的形成，促进肉芽生长及缺损皮肤的修复。刘氏[29]采用左氧氟沙星、替硝唑、维生素B 6 、胰岛素、654-2外用，具有消炎、降糖、营养神经、扩张血管。盛氏[30]换药时先用呋喃西林、碘伏消毒，后外用肌肤生粉，治愈率达76.92%。

3 中西药并用

赵氏[31]治疗本病，对于伤口的局部处理用糜蛋白酶溶解坏死物，生出新鲜肉芽后改用升级橡皮管治疗58例，取得满意的疗效。唐氏[32]对于湿性坏疽，用三黄酐湿敷疮面，脓多者向脓腔内注射碘酒及高渗液和脱水剂，促使疮面转干，待坏死组织局限，用0.5%的硝酸银溶液湿敷，分离坏死组织，或手术治疗。华氏[33]对于糖尿病足未溃破者，外用芙蓉膏，破溃者用消毒纱布及654-2，配合艾灸。亓氏[34]以中药托里消毒汤口服并泡足，然后用胰岛素、654-2改善循环。陈氏[35]以冬青煎水外敷利普松，获得较好疗效。康氏[36]换药时，先用呋喃西林清洁伤口，再用复方三七酊外用治疗糖尿病足。

4 其它治疗

包括高压氧治疗，在高压氧的环境下血中的氧分压和物理溶解氧明显增加、可以促进新生血管形成、使组织缺氧改善。高压氧也具有抑制细菌生长、杀菌、排毒等作用。仝氏[37]除中药换药，配合高压氧治疗，取得较好疗效。李氏[38]发现氦氖激光有改善循环和氧代谢，促进组织修复，增强机体免疫力等作用，辅助治疗糖尿病足，具有一定的疗效。还有学者通过伤口局部给氧、针灸、周林频谱仪照射等，均有一定疗效。另外，局部手术及清创等对愈合起着关键作用。

5 讨论

糖尿病足既是糖尿病血管、神经病变、感染等造成的结果，又是导致糖尿病患者致残致死的重要原因，临床治疗时，既要控制原发病，又要治疗局部病变，故伤口的外治尤其重要。笔者认为，对伤口的阶段处理，尤其是给邪出路、祛腐勿尽、减压制动，化腐致新，腐去肌生、肌平皮长的外治法原则，是治疗本病的关键。如在急性进展期，外治法强调给邪出路，祛腐勿尽，减压制动。“给邪出路”是糖足治疗中的重要理念，我们把邪分为有形和无形两类，无形之邪可以消散，有形之邪包括脓液、凝血块、死骨、坏死组织等，必须去除，否则伤口极难愈合，只要邪有出路，可以不用抗生素，临床实践已得到证实，不仅节约了大量药品开支，又减少了抗药菌株的产生以及毒副反应的出现。在缓解稳定期，伤口局部处理尤为关键，此期清创换药时强调祛腐勿尽，化腐致新，因伤口有其修复过程，局部换药主要是给其创造一个适宜的愈合环境，清创时机的选择，清创度的把握，换药手法等直接关系到伤口的预后，是影响患肢能否保全的重要因素，把握不好，则加速坏疽而最终导致截肢。在恢复生长期，外治法强调肌平皮长，可采用点状植皮或生肌橡皮等药物，加速伤口愈合，从而降低截肢率，提高患者生存质量。

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作者单位:300000天津，天津中医学院第二附属医院糖尿病足科

（编辑:守 中）