耳鼻咽喉-头颈外科糖尿病患者的围手术期并发症及处理

【摘要】 目的 探讨糖尿病对耳鼻咽喉-头颈外科患者手术后并发症的影响以及糖尿病患者的围手术期治疗。方法 对51例接受耳鼻咽喉及头颈部不同类型手术的糖尿病患者，观察其围手术期并发症，并于术前3天改为三餐前0.5h皮下注射速效胰岛素治疗，根据血糖的测定结果，开始剂量约为4～8U;对术后禁食需要补液的患者，按葡萄糖3～4g/胰岛素1U的比例给药，并每日监测血糖指标;术后进流质或半流质饮食的患者，于三餐前皮下注射胰岛素，按血糖测定情况给药，直至围手术期结束。患者术前及术后需用有效的抗生素预防感染，并注意纠正全身各系统的功能紊乱。结果 12例患者出现术后并发症（23.5%）。其中术后伤口局部感染4例（7.8%），伤口延期愈合6例（11.8%），2例（3.9%）行全副鼻窦开放术的患者，在取出鼻腔填塞物后出现鼻腔出血，经再次填塞后出血止。未发生肺部感染及术后败血症，亦未发生酮症酸中毒及心肺功能不全。所有患者均达到预期的手术目的。结论 耳鼻咽喉-头颈外科糖尿病患者在围手术期期间应用胰岛素治疗，安全有效，只要能够合理用药、注意补充营养及维生素、严格局部换药、及时纠正全身各系统的功能紊乱，就能避免手术中的危险性并减少术后并发症的发生。

关键词 围手术期 手术 并发症 糖尿病 胰岛素

Perioperative management of otolaryngology-head and neck surgery patients with diabetes mellitus

Liu Xinyi，Liu Yan，Zhang Endong，et al.

Department of Otolaryngology Head&Neck Surgery，Weihai Second Municipal Hospital，Weihai，264200.

【Abstract】 Objective To explore the influence of diabetes on otolaryngology-head and neck surgical operation complications and perioperative management.Methods 51patients with diabetes accepting various otorlaryngology-head and neck-surgical operation were adopted，regardless of previous treatments.Three days before operati on they all accepted regular insulin injecti on subcutaneously half an hour before three meals.The first dosage was roughly4～8U，then adjusted according to blood sugar levels.For the fasting patients who demanded fluid replacement post-operationalˉly，we infused solution in proportion to1U insulin/3～4g glucose and monitored everyday blood sugar in the meantime.The post-operational patient on liquid or semiliquid diet injected insulin subcutaneously before three meals，applied inˉsulin according to blood sugar level until end of perioperative period.Pre and post-operational patients need effective anˉtibiotics to prevent infections，and rectifying systemic dysfuction.Results 12cases（23.5%）appeared complications post-operationally.Among them the infection of wounds was4cases（7.8%），the delayed healing of wound was6cases（11.8%），epistaxis after taking out the the nasal cavity stuffing was two cases（3.9%），stopped by repacking.No lung infection or septicemia occurred post-operationally，neither did ketosis or heart-lung dysfunction.All anticipated purˉposes of surgical operation were achieved.Conclusion Reasonable application of insulin as well as complement of nourˉishment and vitamins during perioperative period are safe and effective to otolaryngology-head and neck surgery patients with diabetes.Rectifying systemic dysfunction and local strict dressing change are also of vital importance.The operational risk and the post-operational complications should be decreased.

Key words perioperative complication diabetes mellitus insulin

糖尿病患者除糖代谢发生紊乱外，多伴有高脂、低蛋白血症及维生素缺乏等，易引起心、脑、肺、肾及微血管等重要脏器病变，增加了手术中的危险性及术后并发症的发生。总结1997年4月～2003年4月在我院接受耳鼻咽喉及头颈部手术的糖尿病患者51例的资料，旨在探讨糖尿病对本科手术并发症的影响和围手术期的处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1997年4月～2003年4月共施行耳鼻咽喉及头颈部手术的糖尿病患者51例，男29例，女22例;年龄31～72岁，平均56岁;32～45岁7例，46～65岁28例，66～72岁16例。胰岛素依赖性（1型）糖尿病2例，非胰岛素依赖性（2型）糖尿病49例。

1.2 糖尿病诊断标准 既往有糖尿病病史，现正遵内科医嘱口服降糖药或应用胰岛素或饮食控制者;既往无糖尿病病史，但在排除发热、应用糖皮质激素、静脉输液等因素后，2次空腹血糖均>7.0mmol/L和餐后2h血糖>11.1mmol/L者（WHO和IDF1999年标准）。

1.3 手术种类 鼻腔及鼻窦内镜手术14例，乳突根治术+鼓室成型术10例，悬雍垂腭咽成形术8例，甲状腺大部切除或全切除术6例，全喉或部分喉切除术4例（包括颈淋巴结廓清术2例），颌下腺切除术3例，腮腺肿瘤切除术3例，内淋巴囊减压术1例，口底癌根治及下颌骨部分切除术1例，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术1例。

1.4 处理方法 所有患者既往无论采取何种治疗方式，均于术前3～4天改为三餐前1/2h皮下注射速效胰岛素，开始剂量约为4～8U，或按8U、6U、8U、6U分别于三餐前1/2h及晚10点给药，使胰岛素每日总剂量至少达到24～30U，但应根据血糖的测定结果而定，术前血糖一般维持在<7.0mmol/L。术前患有全身性疾病者，分别给予相应的对症治疗。术前3天应用适量的抗生素，术前有感染者先控制感染，然后考虑手术。

手术后需要禁食的患者，术后补液按葡萄糖3～4g/胰岛素1U的比例，并每日监测血糖、尿糖、尿酮体等生化指标。及时调整糖和胰岛素的比例，使血糖维持在术前水平。术后进流质或半流质饮食的患者，于三餐前皮下注射胰岛素，其用量参照术前用药，但需要每日测定血糖量，至围手术期结束。术后患者仍需用有效的抗生素预防感染，并补充适量的维生素类药物。

2 结果

所有手术患者均达到预期的手术目的，但有12例（23.5%）患者出现术后并发症。其中术后伤口局部感染4例（7.8%），伤口延期愈合6例（11.8%），经抗感染及局部处理均康复出院。2例（3.9%）行全组副鼻窦开放术的患者，在取出鼻腔填塞物后出现鼻腔出血，经再次填塞后出血止，均为术腔 创面渗血。未发生肺部感染及术后败血症，亦未发生酮症酸中毒及心肺功能不全。

3 讨论

糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病，而高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在而引起。糖尿病患者除碳水化合物代谢紊乱外，尚有蛋白质、脂肪代谢的异常，长期可引起多系统损害，导致心脏、肾脏、神经、眼、血管等组织的慢性进行性病变。有临床研究表明[2]:糖耐量异常及2型糖尿病患者冠心病的发病率是普通人群的2～4倍，大约为6%～10%;糖尿病除可引起大血管的动脉粥样硬化，同时亦可引起微循环的障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜的增厚，且主要表现在视网膜、肾脏、神经和心肌组织等。所以，患耳鼻咽喉及头颈外科疾病的糖尿病患者，在入院前往往合并有全身各系统的功能损害。糖尿病患者当病情严重或应激时，可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒、高渗性昏迷等[2]，增加了手术的危险性和术后并发症的发生。因此，不论哪种类型的糖尿病，也不论原用哪一类的药物治疗，都必须先控制血糖，严格的血糖控制能显著减少糖尿病患者的微血管病变，这样可减少手术中的危险性及围手术期并发症的发生。

近几年的临床研究表明[3]，早期应用胰岛素治疗糖尿病尤其是2型糖尿病，可以延长内源性胰岛素的分泌，更好地控制血糖，进一步说明了术前应用胰岛素的重要性。我们在围手术期的处理原则是:在满足机体基础代谢需要和手术应激状态下的能量消耗的前提下，供给足量的葡萄糖并使用胰岛素治疗，以渡过应激急性期。如需施行择期手术，尤其在全身麻醉下施行手术者，至少应在术前3天即开始使用或改用胰岛素。如需静滴葡萄糖，可每2～4g葡萄糖加普通胰岛素1U，并参照血糖测定结果，调整胰岛素用量。正常人每天分泌30～40U胰岛素，在胰岛素的替代治疗中，强调胰岛素用量先采用较小的剂量，所以，胰岛素治疗时可从24～30U/d开始，但无论对1型糖尿病还是2型糖尿病患者，胰岛素治疗都必须个体化。我们认为血糖应控制在6.1～10.0mmol/L之间，才是安全的。对于手术时间短、创伤小的手术，术中可不用糖。手术后的当日直至围手术期结束，主张静脉或皮下注射胰岛素，其用量参照术前，将血糖控制在7.0mmol/L水平，最高不超过10.0mmol/L。术后禁食的患者每日的输糖量应保持在150～250g之间，胰岛素和糖的比例按1∶3或1∶4计算，不能因为有糖尿病而惧怕用糖，否则因供给热量不足，易出现严重的酮症酸中毒。术后的恢复期可再调整治疗方案。术前、术中和术后注意保持水、电解质和酸碱平衡，并防止发生低血糖。糖尿病患者术后多数的并发症与感染有关，糖尿病与感染可相互影响，而且其感染常是全身性的，难以控制[4～6]，其发生的原因为:（1）糖尿病患者多见于中老年人，其自身的抵抗力较正常人差，容易受到病原微生物的侵蚀;（2）糖尿病机体对入侵微生物的反应受到抑制，细胞免疫和体液免疫能力下降，所以容易发生感染;（3）微血管病变使局部组织血液循环较差，组织愈合能力下降，更容易继发感染。本组病例有4例（7.8%）发生术后伤口局部感染，全部为50岁以上的中老年人，究其原因，与机体免疫力下降及局部血液循环较差有关，经合理用药和及时的局部处理未发生全身感染。所以，手术前及术后应用足量的高效的广谱抗生素非常必要，但应强调控制血糖，因为只有血糖得到控制，抗生素才能发挥作用。一旦出现感染应严格术腔换药，并保持术腔的充分引流，必要时行细菌培养和药敏试验，以指导临床用药。术中少用或不用电刀、术后不用镇痛泵可减少术后感染的发生。

糖尿病患者多伴有高血脂、低蛋白血症和维生素缺乏等，再加上其分解代谢亢进、微血管的病变使 局部组织血液循环较差、纤维母细胞的分化能力降低、肉芽生成减少等[1，7]，这些均可使刀口延迟愈合及手术创面容易出血。本组病例有6例（11.8%）患者伤口延期愈合，有2例（3.9%）行全组副鼻窦开放术的患者，在取出鼻腔填塞物后出现鼻腔创面渗血。所以，应引起临床医生的高度重视，在围手术期内要能够合理用药、严格控制血糖、注意补充营养及维生素、加强局部换药、及时纠正全身各系统的功能紊乱，才能避免手术中的危险性及术后并发症的发生。

参考文献

1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2002，944-970.

2 Grimald A，Heurtier A.Epidemiology of cardiovascular complications of diabetes.Diabetes Metab，1999，25:12-20.

3 鞠海兵，沈菲菲.应激对糖尿病的影响.中国糖尿病杂志，2002，10:227-228.

4 国家“九五”攻关计划糖尿病研究协作组.中国12个地区中老年人糖尿病患病率调查.中华内分泌代谢杂志，2002，18:280-284.

5 杨飞，许樟荣.糖尿病对腹部外科手术的影响.中国糖尿病杂志，2002，10:268-271.

6 倪海祥，李红.2型糖尿病动脉粥样硬化与巨细胞病毒感染及内皮素、肿瘤坏死因子的相关性研究.中国糖尿病杂志，2002，10:280-283.

7 田风华.中国糖尿病现状及初步分析.中华流行病学杂志，1998，19:361-362.

（编辑文 川）

作者单位:264200山东威海威海市立第二医院耳鼻咽喉-头颈外科